Raster. Jaargang 2002 (nrs. 97-100)


auteur: [tijdschrift] Raster


bron: Raster. Jaargang 2002 (nrs. 97-100). De Bezige Bij, Amsterdam 2001-2002


verantwoording

inhoudsopgave

doorzoek de hele tekst


downloads



DBNL vignet


 i.s.m. 
[p. 90]

Helen King
De dokter aan het sterfbed

De eerste keer dat ik in druk verscheen - anders dan als geboortekaartje - was als voetnoot 3 bij het essay ‘Death and Time’ van Sally Humphreys. In dit stuk, dat oorspronkelijk in 1982 is gepubliceerd, werd ik geciteerd in verband met de opmerking dat de associatie tussen het verlies van het spraakvermogen en de naderende dood al in de Hippocratische geschriften was gevonden. Weigeren te spreken - net als je gezicht naar de muur wenden of weigeren te eten - kan een ‘gespreksvorm’ zijn in het culturele script van de stervensrol. Sindsdien ben ik nooit in de gelegenheid geweest de voorstelling van sterven en dood in de oude Griekse geneeskunde in details, en met de interculturele dimensie die ervoor vereist is, te onderzoeken. In dit essay begin ik daarmee.

 

Mijn voornaamste interesse ligt niet bij de stervende, maar eerder bij de mensen die aanwezig zijn bij het sterfbed, als getuige en gids van deze laatste opvoering. In zijn boek over de dood in Engeland in de periode 1066-1550, heeft Christopher Daniell onlangs de basispremisse van het middeleeuwse/vroeg-moderne sterfbed vastgesteld, namelijk de drukte eromheen: ‘rond de stervende waren vaak veel mensen aanwezig, bijvoorbeeld de priester, familie, vrienden en artsen, die allen een rol hadden.’ Het ‘drukke’ model valt ook aan te bevelen bij onderzoekers van de oudheid, waar het op één lijn kan worden gezet met Ann Hansons beeld van de drukke geboortescènes in Griekse en Romeinse conteksten. Maar waren er in de Grieks-Romeinse oudheid artsen aanwezig aan het sterfbed? Als duidelijk is geworden dat de patiënt niet zal overleven, wat is dan de rol voor de dokter in de kundige opvoering van het sterven? In welke mate varieerden de mogelijkheden en voorschriften intercultureel door de westerse geschiedenis heen?

Deze vragen moeten in de bredere sociale geschiedenis van de dood geplaatst worden, een gebied dat - tenminste in Groot Brittannië - blijft groeien, en waarvoor mijn eigen universiteit een interdisciplinaire MA in ‘Dood en Samenleving’ biedt. Kunnen we komen tot een soort Weberiaans ideaal voor de rol van de dokter aan het sterfbed? Welke

[p. 91]

opties zijn beschikbaar, en naar welke variabelen zouden we moeten zoeken? Hoe belangrijk zijn de twee variabelen die overheersen in de aannamen van de huidige literatuur, namelijk een moderne scheiding van lichaam en geest en wat daaruit voortvloeit - het ‘priester: ziel/dokten:lichaam’-patroon, waarin de dokter zijn plaats aan het sterfbed afstaat aan de priester, samen met de modellen van het priesterschap en een leven na de dood die in christelijke geloofssystemen bestaan - en de moderne nadruk op de beschikbaarheid van effectieve verdoving, die de artsen een reden zou geven om aan het sterfbed te zijn, met iets praktisch om de stervende te bieden?

Bij de eerste van deze variabelen, die op de godsdienst is gericht, gaat de meeste huidige literatuur ervan uit dat de premoderne arts - die niet in staat was iets te doen om de overgang naar de andere wereld voor de patiënt te verzachten - geacht werd zich terug te trekken en het veld te ruimen voor de priester. De historica Lucinda McCray Beier stelt bijvoorbeeld dat ‘ziekte, niet de dood, het gebied van de genezer was; genezers trokken zich [in de zeventiende eeuw] gewoonlijk terug wanneer de dood onvermijdelijk leek’. Hoe kunnen we hierin de oude Grieken plaatsen, een polytheïstische cultuur zonder ‘priesterschap’ in de Christelijke betekenis, en zonder de belofte van een leven na de dood, behalve voor de degenen die zich een initiatie in een mysteriecultus konden veroorloven? En bovendien, in hoeverre romantiseren we zelfs de vroeg-moderne periode, als we ervan uitgaan dat de meeste mensen, tot op zekere hoogte, in een leven na de dood geloofden? Zoals Roy Porter heeft aangetoond, moeten we ook rekening houden met mensen als Claudio in Measure for Measure: ‘Death is a fearful thing... to die, and go we know not where’. In The Rest is Silence: Death as annihilation in the English Renaissance, beschrijft Robert Watson de literatuur van de ars moriendi, de ‘kunst om [goed] te sterven’, als ‘onderdeel van een ingewikkelde culturele constructie die ontworpen is om onze blik van het niet-zijn af te schermen’; de literatuur over goed sterven is gewoon de keerzijde van de angst voor het grote onbekende.

Op het tweede gebied - de vraag of artsen een bijdrage kunnen leveren aan het sterfbed - zijn we, onder invloed van de farmaceutische revolutie, misschien te makkelijk gaan denken dat alleen het toedienen van medicijnen als medische activiteit telt. De socioloog Clive Seale heeft laten zien hoe het hospice de moderne verwachtingen van het sterven heeft veranderd. In hoeverre zijn ook historici beïnvloed door veranderingen in de hedendaagse manier van sterven, die gericht is op effectieve pijnbestrijding en die kanker ziet als ‘de modelziekte voor het aanvaarden van de bewuste stervensrol’? Hoe toepasselijk kunnen zulke veronderstellingen zijn voor historische perioden waarin de dood

[p. 92]

meestal snel was, als gevolg van diverse ‘koortsen’? Beier heeft aangevoerd dat ‘Mensen in zeventiende-eeuws Engeland, misschien wel hoopten, maar niet verwachtten dat genezers en medicijnen hen zouden genezen.’ Tegenwoordig koesteren we deze verwachtingen wel en als er geen genezing mogelijk is verwachten we effectieve palliatieve zorg.

In een nog steeds zeer invloedrijk artikel uit 1988, voerde Roy Porter aan dat de rol van de dokter aan het sterfbed vooral afhankelijk was van de vraag hoeveel hij kon doen om pijn te verzachten. Vóór de effectieve beheersing van verdovende middelen heerste de priester aan het sterfbed; rond 1720, aan het begin van de Verlichting, is er een overgangsperiode in de houding ten opzichte van de dood, waarin de rol van de familie belangrijker was dan die van de dokter of geestelijke. Hierna verving de dokter de priester, niet om te proberen het leven te verlengen, maar om fysieke pijn en geestelijke onrust te verzachten. Pas later was de medicalisering van de dood voltooid, toen de dood van thuis naar het ziekenhuis werd verplaatst. Vertegenwoordigde de aanwezigheid van de dokter vanaf het begin van de achttiende eeuw een terugkeer naar een eerder patroon en - zo ja - wat was dat eerdere patroon: Daniells model van een drukbezocht Christelijk middeleeuws sterfbed, waar zowel priesters als artsen aanwezig waren, of iets anders? In de Hippocratische geneeskunde van Griekenland, vanaf de vijfde eeuw v.Chr., ligt de nadruk op het herkennen van de tekenen van de naderende dood; deze worden gegeven in een vanuit historisch oogpunt invloedrijke opsomming in de Prognose:

 

...de neus scherp, de ogen hol, de slapen ingevallen, de oren koud en samengetrokken en de oorlellen vervormd, de huid van het gezicht hard, strak en droog, en de kleur van het gezicht bleek of loodkleurig... dit teken duidt op de dood... (Prognose 2)

 

Maar hoe benaderde de dokter een stervende patiënt in een cultuur waarin de meeste mensen waarschijnlijk niet in een leven na de dood geloofden? Wie was aanwezig bij het sterfbed in de oudheid en is effectieve medicatie de sleutel tot verandering, of iets wat beter in sociale of culturele termen zou kunnen worden vervat?

Dood als opvoering

In zijn studie van de dood in het renaissancetheater merkt Andrews op: ‘Mannen en vrouwen waren tijdens de Renaissance goed in sterven; zij maakten er het beste van’. Ze hadden een goede leerschool: niet alleen

[p. 93]

dat vanaf het begin van de vijftiende eeuw christenen van elke overtuiging vele sterfgevallen van anderen meemaakten, en naar preken over de dood luisterden, zij hadden ook de beschikking over een uitgebreide literatuur over de ars moriendi, waardoor ze leerden hoe ze zich moesten voorbereiden op de dood in de dagelijkse praktijk, maar ook hoe ze zich moesten gedragen op hun sterfbed. In een werk dat wordt gezien als de apotheose van de literatuur over de ars moriendi, de Rule and Exercise of Holy Living and Holy Dying (1651) gaf de Anglikaan Jeremy Taylor drie voorschriften voor een Heilige Dood, die allemaal tijdens het leven moesten worden nagevolgd. Ze behelsden ten eerste gereed zijn - ‘Hij die goed wil sterven moet altijd uitzien naar de dood, elke dag op de poorten van het graf kloppen’ - ten tweede, geestelijke ‘voorraden’ aanleggen voor de dood - ‘Hij die goed wil sterven moet alle dagen van zijn leven een voorraad aanleggen voor de dag van de dood’ - en, ten derde, een sober leven leiden - ‘Hij die goed wil sterven moet er vooral voor zorgen geen zacht, verfijnd en zinnelijk leven te leiden; maar een streng, heilig leven onder de tucht van het kruis’. Hij moet vooral ‘zijn huis op orde hebben voor hij geschikt is om te sterven.’

Dit model van de ‘bewuste dood’, waarvoor de uitvoerder zijn hele leven heeft geoefend, lijkt kenmerkend te zijn voor vroeg-modern, christelijk gedrag. In de klassieke Griekse wereld was de ideale dood, de kalos thanatos of ‘mooie dood’, de dood van de jonge man die in de bloei van zijn jaren op het slagveld werd weggenomen. Het model van de ‘bewuste dood’ bestond - zonder de dagelijkse oefening - maar bleef beperkt tot uitzonderlijke gevallen. Voorchristelijke modellen van een goed voorbereide dood waren te vinden in de weergave van Griekse mythen in de tragedies; in de Alcestis van Euripides beschrijft de dienaar bijvoorbeeld de voorbereidingen van de heldin Alcestis als volgt:

 

‘Ze wist dat haar toegewezen dag was gekomen; eerst waste ze haar blanke lichaam in water uit de stroom; daarna ging ze naar haar cederhouten kast en nam een gewaad en juwelen, en kleedde zich bevallig; en ze ging voor het huisaltaar staan en bad met deze woorden tot Hestia: “Godin, ik ga onder de aarde; dit is de laatste keer dat ik tot u zal bidden. Behoed mijn kinderen. Geef mijn zoon een liefhebbende echtgenote en mijn dochter een edele echtgenoot. Laat hen niet in hun jeugd worden afgesneden, om net als hun moeder te sterven; geef hen een goed lot en een lang en gelukkig leven in hun eigen land” ... Haar kinderen hielden haar jurk vast en huilden; ze nam hen in haar armen, kuste hen om beurten en nam afscheid. Alle dienaren waren diepbedroefd en huilden; ze gaf elk van hen een hand; ze spraken tegen haar en zij tegen hen, zelfs de nederigsten’ (samenvatting, verzen 158 e.vv.)

[p. 94]

Maar dit is nauwelijks een ‘normale’ doodsopvoering: Alcestis heeft gekozen te sterven in plaats van haar echtgenoot Admetus, nadat zijn ouders het aanbod hadden afgewezen. Zoals ze in haar laatste woorden zegt:

 

‘Niet morgen, noch na twee dagen genade, maar dit uur nog zal over mij gesproken worden als over een vrouw die ooit geleefd heeft. Vaarwel! Wees gelukkig! Je kunt trots zijn, Admetus, dat je een goede vrouw hebt gekozen; en jullie, mijn kinderen, dat jullie een goede moeder hadden.’

 

Een nog ‘uitzonderlijker’ dood in de Griekse tragedie is die van Oedipus in Colonus. Het is de Bode die ons vertelt wat hier gebeurt; in de vertaling van Jan Pieters:

 
‘Daar gaat hij zitten; maakt zijn kleren los,
 
de lang vervuilde; roept zijn dochters; laat
 
die water halen uit een sterke bron
 
om hem te baden en tot plengoffer.
 
De meisjes gaan dan naar de heuvel van
 
Demeter daar vlakbij en brengen snel
 
wat hij hun opdroeg, baden hem naar goed
 
gebruik en hullen hem in pronkgewaad...
 
Toen hij hun plotseling gekerm vernam,
 
sloeg hij zijn armen om hen heen en sprak:
 
‘Van nu af, kind'ren, is vader niet meer...’

Maar Oedipus gaat niet dood, in de normale betekenis van het woord; hij verdwijnt:

 
‘Maar welke dood hij is gestorven, dat
 
kan geen u melden buiten Theseus dan...
 
Zo zonder klagen, zonder pijnlijk leed
 
was zijn verscheiden, boven elke dood
 
van stervelingen, onbegrijpelijk.’

In het renaissancetheater vormde de fysiologische sterfrede, waarin de stervende zijn of haar lichamelijke ervaringen opsomt, een vast gegeven, dat mogelijk berust op een ander klassiek voorbeeld, Seneca's beschrijving van de dood van Hercules. Het is interessant op te merken dat de topos van het verlies van spraakvermogen in de wraaktragedie voorkomt, maar geconfronteerd wordt met voor de hand liggende,

[p. 95]

praktische problemen op het toneel: wanneer Cosroe wordt neergestoken in Tamburlaine van Marlowe, zegt hij:

 
‘Een botte pijn martelt mijn gekwetste ziel
 
En de dood toomt het instrument van mijn stem...’

Maar ‘De dood is nogal laks in het tomen van het instrument van zijn stem’ schrijft Andrew en hij sterft pas achtenveertig regels later.

Dit zijn sterfgevallen die op het toneel voor een publiek worden opgevoerd. Maar zelfs in het privéleven was een premoderne ‘goede dood’ absoluut geen individuele zaak, zoals Phillippe Ariès in L'homme devant la mort heeft aangetoond. Het ‘omvatte de plichten van allen die aanwezig waren in de sterfkamer’ (Beier). Het gevaar lag in wat gebeurde als de doodsopvoering mis liep, als een slechte dood niet alleen de waarde van een goed leven bedreigde, maar ook de sociale constructie van de werkelijkheid ter discussie stelde. Slecht sterven - razend en zelfs vloekend - kon worden uitgelegd als onderdeel van de biologische feiten van de ziekte; of kon, in bredere katholieke termen, als een straf van God worden gezien; of het kon in protestante termen worden opgevat als een aanval van de duivel op een deugdzaam persoon, een strategie die een potentieel heel ‘slechte’ dood tot een laatste bewijs van ‘goedheid’ maakte. In The Rest is Silence voert Robert Watson aan dat de biologische uitleg het minst geschikt was van de drie opties: het versterkte het gevoel van twijfel dat maar al te zeer aanwezig was aan het sterfbed. Artsen waren bereid het biologische met het bovennatuurlijke te elideren, wanneer de fysieke uitingen van ziekte en van bezetenheid door de duivel handig dicht bij elkaar lagen; duivels en heksen vulden de leemte in gevallen die niet in de medische categorieën van ziekte pasten of niet naar behoren op medische behandeling reageerden. De abditis rerum causis (1550) van de arts Jean Fernel beschreef bijvoorbeeld demonen als oorzaak van dingen die niet in natuurlijke termen konden worden verklaard, terwijl het Compendium maleficarum (1626) van Francesco Maria Guazzo problemen bij het diagnostiseren van een ziekte, en uitblijvende resultaten bij een behandeling, omschreef als tekenen die wezen op beheksing.

Een van de centrale kenmerken van de ‘goede dood’ was het uiten van passende laatste woorden. Spreken speelde een cruciale rol in de eerste stadia van een vroeg-modern sterfbed, wanneer de stervende zijn of haar zaken op orde brengt. ‘Spreken was belangrijker dan enig ander onderdeel van de verantwoordelijkheid van de stervende,’ omdat toespraken vanaf het sterfbed het dubbele oogmerk hadden ‘de overlevenden te troosten en de heroïek van de stervende persoon vast te leggen’

[p. 96]

(Beier). Maar de allerlaatste woorden waren zo veelbetekenend dat ze een verder ‘mislukt’ sterfbed konden corrigeren. Watson neemt als voorbeeld de dood van de puriteinse Katherine Brettargh, die op 3 juni 1601 in Childwall in Lancashire overleed. Ondanks haar vrome, zelfs heilige leven, was het sterven van Katherine schokkend, lang en ongepast; ze gooide bijvoorbeeld haar bijbel op de grond. Op de laatste dag ‘liet haar tong haar in de steek en dus zweeg ze enige tijd’ voordat ze haar hoogst gepaste laatste woorden sprak (‘... leidt mij, o Heer mijn God...’) en vredig stierf.

Een overbekende passage uit het dagboek voor 1635 van John Evelyn beschrijft een ‘normale’ - zij het geïdealiseerde - christelijke ‘goede’ dood:

 

‘Mijn lieve moeder verliet dit leven op 29 sept., op haar 37ste levensjaar en het 22ste van haar huwelijk: haar dood bespoedigd door de overmatige droefenis om het verlies van haar dochter... Daarom, toen ze al haar kinderen die nog leefden bij zich riep (ik zal het nooit vergeten) drukte ze zich uit op zo'n hemelse manier, met zulke vrome, en christelijke vermaningen, dat ze ons vreemd bewust maakte van het ongelooflijke verlies dat toen naderde; daarna, ieder van ons afzonderlijk omhelzend, gaf ze elk een ring, met haar zegen, en stuurde ons weg. Toen nam ze mijn vader bij de hand en beval ons aan in zijn zorg; en... nadat ze hem had verzocht om dat wat hij van plan was aan de begrafenis te besteden liever onder de armen te verdelen, deed ze haar uiterste best om zich op te maken voor de gezegende verandering die ze nu verwachtte... met verheven hart en ogen blies ze rustig de laatste adem uit en gaf haar ziel over aan God.’

 

Ook kinderen werden geacht goed te sterven. Evelyns beschrijving van de dood van zijn zoontje op 27 januari 1658 is misschien overdreven, maar toont wel de morele en geestelijke plichten die verwacht werden van een stervend kind:

 

‘Na zes aanvallen van derdedaagse koorts waarmee het God behaagde hem te bezoeken, stierf mijn lieve zoon Richard, tot onze onuitsprekelijke droefenis en smart, slechts 5 jaren en 3 dagen oud, maar op die tedere leeftijd een wonder van verstand en begrip... wat zijn vroomheid betreft, verbazingwekkend waren zijn toepassingen van de Schrift bij die gelegenheid en zijn Godsbesef... hij koos zelf de meest aangrijpende psalmen, en hoofdstukken uit Job, om voor te lezen aan zijn meid tijdens zijn ziekte, en hij vertelde haar, wanneer ze medelijden met hem had, dat alle kinderen van God smart moeten dragen...’

[p. 97]

De dokter en de stervende patiënt

Waar zijn hier de artsen? Ze zijn aanwezig geweest, maar het is niet duidelijk of zij aanwezig waren bij deze sterfgevallen. Bij het sterfbed van Evelyns moeder hadden de artsen haar officieel opgegeven, had een volksgenezer zijn patentmedicijn geprobeerd, maar bleef ze enige tijd met veel pijn achteruitgaan: ‘Hoewel haar artsen, dr. Merwell, dr. Clement en dr. Rand elke hoop op herstel hadden opgegeven, en Sanders Duncombe zijn geroemde en befaamde poeder had geprobeerd, verzwakte ze dagenlang en ze verdroeg de felste aanvallen van haar ziekte met bewonderenswaardig geduld en zeer christelijke berusting.’

De oorzaak voor Richards dood wordt door Evelyn gegeven in een combinatie van etiologieën die typerend is voor die tijd. God stond toe dat de koorts toesloeg maar: ‘Naar mijn mening werd hij verstikt door de vrouwen en meiden die hem verzorgden en te warm met dekens toedekten terwijl hij in een ledikantje lag dichtbij een overmatig heet vuur in een gesloten kamer. Ik gaf toestemming om hem te openen, en toen ontdekten ze dat hij leed aan wat in de volkstaal een vergrote lever heet.’

Dus de dode Richard werd geanatomiseerd, maar er werden weinig pogingen gedaan om de verschillende ‘oorzaken’ van zijn dood te plaatsen. De kennis van artsen speelt een rol in het verklaren van de dood, maar het is niet uitsluitend hun terrein. De vroeg-moderne ars moriendi-literatuur raadt de lezer met zoveel woorden aan om zowel een geestelijke als een betrouwbare arts te roepen, en dus zowel voor de ziel als voor het lichaam te zorgen, voor men zijn huis op orde brengt.

Een aspect van de rol van de dokter aan het vroeg-moderne sterfbed was de patiënt en/of de familie te waarschuwen dat er geen herstel zou zijn. Het terugtrekken van de dokter om plaats te maken voor de priester kon één manier zijn om de fatale prognose uit te drukken. Roy Porter heeft aangevoerd dat ‘Artsen uit de tijd van de Stuarts leken te geloven dat het hun rol was een juiste en eerlijke prognose te geven’, waarmee ze patiënten voldoende tijd gaven om zich goed op de dood voor te bereiden. Maar dat is niet het hele verhaal. Vroeg-moderne dokters konden aarzelen om hun patiënten te vertellen dat hun einde nabij was, hoewel hun wanhopige behandelingen soms welsprekend hun ergste angst uitdrukten: Christopher Wandesford, die in 1640 overleed, ‘werd wantrouwend toen de artsen duiven op zijn voeten aanbrachten - een behandeling die over het algemeen werd gezien als “laatste redmiddel”’. (zie Beier, 1988).

Een voorbeeld uit de moderne periode dat tot de verbeelding spreekt

[p. 98]

omdat er sprake is van een mogelijke onderhandeling over de dood tussen een beroemde dokter en een nog beroemdere - en machtigere - patiënt, betreft de neo-hippocratische arts Johann Georg Zimmermann aan het sterfbed van Frederik II van Pruisen (Frederik de Grote). Zimmerman werd in 1728 in Brugg geboren en volgde zijn opleiding in Bern waar hij retorica, geschiedenis, Grieks en filosofie studeerde. Hij verwierf niet alleen een achtergrond in de klassieken, maar hoorde hier ook voor het eerst van zijn landgenoot Albrecht von Haller die in die tijd medicijnen doceerde in Göttingen. De universiteit van Göttingen was in 1737 door de keurvorst van Hannover Georg II gesticht, als antwoord op Oxbridge, en als een universiteit waar de natuurwetenschap een even grote rol zou spelen als de ‘traditionele’ onderwerpen. Nadat hij naar Göttingen was verhuisd en zich in 1751 in de medicijnen had bekwaamd, ging Zimmerman naar Leiden en vervolgens naar Parijs op zoek naar de praktijk van de geneeskunde in het ziekenhuis, als tegenwicht tegen de academische geneeskunde in het laboratorium. Vanaf 1754 praktiseerde hij in Bern en als stadsarts in zijn geboorteplaats Brugg. Zijn beroemdste werk was Von der Erfahrung in der Arzneykunst (1764). Hierin betoogde hij dat ‘ervaring’ afhankelijk is van de natuurlijke intuïtie, die de dokter in staat stelt om overeenkomsten op te merken en gevallen te vergelijken. Maar deze directe, persoonlijke ervaring moest ook gecombineerd worden met kennis van de ervaringen uit voorgaande eeuwen: de arts wordt gewoon ‘un Janus médical’, die naar het verleden en de toekomst kijkt, zowel dode boeken als levende patiënten bestudeert en op zijn intuïtie vertrouwt om te beslissen welke keuze uit vorige ervaringen het waardevolst is.

In 1768 werd Zimmerman als hofarts aangesteld bij Georg III in Hannover. Hij werd uit Hannover weggeroepen om Frederik II te behandelen, maar moest eerst toestemming vragen aan de Engelse autoriteiten; Frederik was maar één van zijn beroemde patiënten, want hij correspondeerde ook met Katherina II van Rusland.

 

In een klein werk dat in 1791 werd uitgegeven, beschreef Zimmerman de omstandigheden waarin hij als arts bij Frederik werd geroepen. De patiënt was al ‘ongeneeslijk verklaard door zeer kundige artsen: het merendeel van zijn onderdanen beschouwde hem letterlijk als dood’. Op 9 juni 1786, ontving Zimmerman een brief van Frederik waarin hij een beschrijving gaf van de astma die acht maanden had geduurd en volgens hem door toedoen van de artsen alleen maar was verergerd, en waarin hij Zimmerman verzocht hem advies te geven. Nog voor hij aan het hof arriveerde, merkte Zimmerman op dat Frederik ‘nooit veel vertrouwen had gehad in artsen noch in de geneeskunde’ en ‘onze kunst

[p. 99]

altijd als kwakzalverij had behandeld’; de sleutel om Frederik te benaderen lijkt in zijn eigen commentaar besloten te liggen: ‘Ik houd erg van eenvoud in de geneeskunde’. Niettemin besloot Zimmerman dat het een interessante ervaring zou zijn om hem op te zoeken en met hem van gedachten te wisselen; zo'n patiënt behandelen is het soort ervaring dat men tenminste moet proberen. Bij aankomst in Potsdam hoorde Zimmerman dat op dat ogenblik ‘een van de dienstdoende huzaren zijn arts is’ en dat ‘zijne majesteit soms zijn eigen arts is’, en ontdekte hij dat professor Selle, die Zimmerman als een zeer goede dokter beschouwde, net door Frederik was weggestuurd. Na de eerste ontmoeting tussen de arts en de patiënt, wordt de meeste tekst in de vorm van een dialoog gebracht. Zimmerman vermoedde dat de ziekte waterzucht was, en ontdekte dat Frederik, toen hij door Selle werd behandeld, de voorgeschreven middelen niet nam: ‘Hij was een verklaarde vijand van elke soort medicijn’. Zimmerman had ook zijn bezwaren tegen het feit dat de kok op aandringen van Frederik de maaltijden zwaar kruidde, en tegen Frederiks gewoonte om Pruisische erwten te eten, die volgens Zimmerman zeer zwaar op de maag lagen. Er wordt voortdurend over het dieet gesproken; Zimmerman wist Frederik er bijvoorbeeld van te overtuigen dat meloenen voor hem slecht verteerbaar waren. Frederiks symptomen, onder andere bloed ophoesten, baarden zijn nieuwe arts zorgen, maar hij bleef een heel actieve patiënt, die precies vroeg wat elk middel dat Zimmerman noemde zou uitrichten. Zimmerman vond de inspanning van het onderhandelen met zo'n beroemde en machtige patiënt erg zwaar: ‘Ik dacht na over de eer die het voor mij was om als arts bij een van de grootste koningen te worden geroepen’, maar hij tekent daarbij aan dat de mensen die hem benijdden geen idee hadden van de hoeveelheid werk die dat inhield. Gezien de goede conditie van zijn pols bij hun eerste ontmoeting, leek het Zimmerman onwaarschijnlijk dat de koning bijna dood was, en hij begon aan een reeks gesprekken over alle aspecten van het leven, waaronder literatuur, de natuurwetenschappen en de hertog van York.

 

Zimmerman schreef paardenbloemsap (taraxacum officinale) voor om Frederiks conditie te verbeteren - een ‘bitter’, of eetlustopwekker, en ook een traditioneel diureticum - waarbij hij de weerzin van de patiënt om medicijnen te nemen overwon door hem ervan te overtuigen dat paardenbloemsap goed bekend stond ‘uit lange en frequente ervaring’. De onderhandelingen gingen verder: Frederik wilde maar één keer per dag een middel innemen, maar Zimmerman wees erop dat hij in dat geval een heel grote dosis zou moeten nemen waardoor hij zich alleen maar slechter zou gaan voelen. Frederik vroeg zich af of de paarden-

[p. 100]

bloem nog wel de kracht bezat die hij ooit in Griekenland en Rome had gehad; zoals veel achttiende-eeuwers die zich op de klassieken beroepen, gebruikten patiënt en dokter hen als autoriteit, terwijl ze er tegelijkertijd van uitgingen dat het fysiek van klassieke beelden suggereerde dat mensen sinds die tijd veranderd moesten zijn. Zimmermans oplossing was dat Frederik zijn drankje moest nemen zoals Alexander de Grote zijn eigen medicijn slikte, namelijk in aanwezigheid van de dokter, kijkend naar de dokter om te zien of zijn houding verandert op het moment dat hij het inneemt - als er geen verandering optreedt in de uitdrukking van de dokter, dan is het niet waarschijnlijk dat het medicijn eigenlijk vergif is!

Frederiks toestand ging achteruit; Zimmerman had nooit beweerd dat een genezing mogelijk was, alleen dat de symptomen verlicht konden worden, en het besluit om met behandelen te stoppen lag bij zijn uitzonderlijke patiënt. Frederik realiseerde zich hoe ernstig zijn toestand was geworden, en zijn reactie was Zimmerman te vragen hoe zijn patiënten thuis het maakten. Zimmerman zei dat hij een grote en bloeiende praktijk had achtergelaten, waarop Frederik antwoordde: ‘Dan durf ik u niet langer hier te houden en uw patiënten uw bijstand te ontzeggen’. Hij stuurde de dokter later een groot geldbedrag: achtendertig dagen later overleed hij.

Hier lijkt de machtige patiënt meester van zijn eigen sterfbed en besluit hij zelf op welk moment hij de dokter zal wegsturen, al heeft die in ieder geval nooit beweerd dat genezing mogelijk was. Ondanks hun openhartige discussies over andere onderwerpen, lijkt er geen manier te zijn waarop de dokter zijn bezorgdheid aan de patiënt kan overbrengen. Het is aan de patiënt om te beslissen dat er niets meer gedaan kan worden, en de dokter is geen getuige van de dood van de patiënt.

Frederiks dood valt aan het eind van een periode van verandering waarin, betoogt Porter, een steeds grotere rol was weggelegd voor artsen, tijdens een overgang van de waakzame, ‘goede’ dood bij vol bewustzijn van c.1650 naar de door opium bewerkstelligde ongevoeligheid van c.1800. In tegenstelling tot Zimmerman, die zich terugtrok, wordt de vroeg negentiende-eeuwse praktijk van Sir Henry Halford genoemd als ‘het meest geslaagde [voorbeeld van] de medicalisering van het sterven’ (Porter). Halford gebruikte opiaten - laudanum, opiumtinctuur - en andere slaapverwekkende middelen, en komt volgens Porter aan het eind van ‘een genarcotiseerd tijdperk’; ‘de eerste gouden eeuw van verdovende middelen was de achttiende eeuw’. Halford was er bedreven in: volgens Munks Life of Sir Henry Halford, ‘zou een dame uit de hoogste klasse hebben verklaard dat ze liever zou sterven onder de handen van Sir Henry Halford dan herstellen bij enige andere arts’.

[p. 101]

Porter noemt ook artsen, van Thomas Sydenham rond 1675 tot Erasmus Darwin rond 1765, die enthousiast opium gebruikten naast gepatenteerde medicijnen die weinig anders bevatten.

 

Hoe zit het met de geneeskunde in de oudheid? Zimmerman en Frederik de Grote kunnen misschien dienen om te begrijpen hoe een elitedokter in de oudheid, zoals Galenus, met zijn patiënt onderhandelde als die patiënt toevallig de Romeinse keizer was. Maar kunnen we speculeren over de stervende patiënt en de dokter op een lagere sociale trede? Porter voert aan dat vóór de achttiende eeuw middelen voor een pijnloze dood wel beschikbaar waren, maar niet gebruikt werden omdat het ideaal van een ‘bewuste dood’ overheerste. Toen ik dit schreef bracht de Britse pers, na de dood van de politicus Alan Clark aan een hersentumor, een verslag van Clarks overlijden, waarbij zijn broer veel lof had voor zijn weigering zijn einde in een door medicijnen veroorzaakte verdoving te bereiken. Gecombineerd met Seales werk voor de hospicebeweging, zou je hieruit kunnen opmaken dat de ideale dood nu zowel pijnloos als bewust is geworden. De dood van Alcestis was bewust, zij het niet zonder angst (ze roept uit: ‘De weg is duister en angstaanjagend - o, het is angstaanjagend!’), maar dat was nauwelijks een normale dood. Afgezien van haar verhaal lijkt het ideaal van de uitgerekte, ‘bewuste dood’ ontbroken te hebben in de oudheid. Je zou daarom kunnen aanvoeren dat de artsen in de oudheid narcotica gebruikten om pijn te verdoven en tegelijkertijd de dood te vergemakkelijken. Een pijnloze dood kon bereikt worden met de verdovende middelen die beschikbaar waren in de Hippocratische geneeskunde, en bij ontstentenis van een ideaal van de ‘bewuste dood’ zou niets hun gebruik in de weg hoeven staan. Moisan noemt vier planten met narcotische effecten die in het corpus voorkomen, namelijk mandragora (atropa belladonna), mêkôn (opium, papaver somniferum), strychnos (gebruikt voor verschillende planten, maar waarschijnlijk dodelijke nachtschade, nux vomica), en hyoskyamos (zwart bilzekruid, hyoscyamus niger). Maar hun toepassing zou in de eerste plaats afhangen van het feit of er artsen aanwezig waren bij het sterfbed, en daarnaast of er andere beperkingen voor hun toepassing waren.

Hippocratische artsen hielden zich in hoge mate bezig met de doodsprognose. Prognose 1 stelt dat het onmogelijk is ‘alle patiënten te genezen; dat zou een prestatie zijn die in moeilijkheid zelfs het voorspellen van toekomstige ontwikkelingen overtreft. Maar wanneer men ziet dat mensen sterven voordat de arts in staat is met zijn kunde het geval aan te pakken - sommigen sterven vanwege de kracht van de ziekte voordat ze de dokter hebben laten komen, anderen zodra hij arriveert; sommi-

[p. 102]

gen leven nog een dag, anderen iets langer - is met het oog hierop een begrip van dergelijke ziekten nodig. We moeten weten in welke mate ze de kracht van het lichaam overtreffen en we moeten een grondige kennis hebben van hun toekomstige verloop. Op die manier kan iemand een goede arts worden en terecht grote roem verwerven... Door van te voren te beseffen en aan te kondigen welke patiënten zullen sterven, zou hij zich van elke schuld vrijwaren.’

 

Dit is een van de vele Hippocratische passages die benadrukken dat de genezer zo vroeg mogelijk moet aankondigen dat de patiënt ongeneeslijk is, en er staat nadrukkelijk dat dit het gevaar vermindert om de schuld te krijgen wanneer de patiënt sterft. Maar er zijn risico's voor de reputatie van de genezer. De verhandelingen die aanraden ongeneeslijke gevallen te vermijden, vanwege de schade die men zijn naam berokkent door iemand te behandelen die doodgaat, hebben geen ongelijk. Maar doordat wordt erkend dat sommige ziekten toch wel, zonder tussenkomst, genezen, loopt de reputatie ook gevaar wanneer men een geval weigert te behandelen en de patiënt vervolgens herstelt.

Maar blijft de dokter aan het sterfbed wanneer hij de afloop heeft aangekondigd? Von Stadens studie van de terminologie van ongeneeslijkheid in het Hippocratische corpus benadrukt de ‘flakkerende, beweeglijke randen’ van het gebruikte vocabulair. Hij kwam tot de conclusie dat zeggen dat een ziekte ‘dodelijk’ is, niet betekent dat de patiënt niet zal herstellen; het kan betekenen dat er een grote kans op de dood is. Als een toestand ‘onbehandelbaar’ wordt genoemd, betekent het niet dat de patiënt niet zal herstellen; hij of zij kan genezen, zelfs als er niets is dat de genezer kan doen. Sommige verhandelingen werken met een strikt antithetisch model waarin geneeslijk/ongeneeslijk tegenover elkaar worden gezet, maar de meeste gebruiken verschillende trappen van ongeneeslijkheid zodat de ene ziekte meer of minder ‘ongeneeslijk’ kan zijn dan de andere. Ongeneeslijkheid komt voort uit een reeks mogelijkheden, met inbegrip van fouten van de dokter, te laat behandeling zoeken, gebrek aan medewerking van de patiënt, en de grenzen van de geneeskunde. Sommige passages in het Hippocratische corpus bevelen een dieet aan voor patiënten met ‘ongeneeslijke’ aandoeningen; Von Staden citeert ‘rode vloed’, in Vrouwenziekten, maar stelt dat het komt ‘omdat er een geringe kans op herstel blijft’. In andere gevallen, als die kans er niet is, kan de dokter tenminste de aandoening van de patiënt verzachten.

Voor de aanwezigheid van de Hippocratische dokter aan het sterfbed zijn de Epidemieën 7, de meest dramatische van de verzameling anamneses, heel waardevol omdat zij een beeld schetsen van de dood van de

[p. 103]

patiënt. Soms zijn ze nogal vaag over het tijdstip van overlijden: ‘hij stierf rond de twintigste dag’, of ‘ze stierf na de twintigste dag’. Het is niet duidelijk of het gebrek aan precisie te wijten is aan de afwezigheid van de dokter bij het sterfbed, of juist aan zijn afwezigheid in de eerste stadia van de ziekte, waardoor niet duidelijk was hoeveel dagen die geduurd had. Andere anamneses geven zoveel details over het uiterlijk en het gedrag van de patiënt op ‘de laatste dag’, dat de indruk wordt gewekt dat de dokter tijdens het hele stervensproces aanwezig was. In het geval van de vrouw van Theodoros is er een gedetailleerde beschrijving van de gebeurtenissen op de zesde dag van haar koorts met heel precieze tijdsaanduidingen (‘op het uur dat de markt volloopt’, ‘tegen de middag’, ‘tegen de avond’), en het gevoel dat de dokter aan het bed aanwezig is, wordt versterkt door commentaar over haar gedrag ‘rond de eerste slaap’, tijdens ‘de rest van de nacht’ en ‘tegen de ochtend’. Ze sterft op de zevende dag, en de tekst specificeert: ‘Op het punt van de dood verkrampte ze’. De indruk dat er, ondanks de zorg voor hun reputatie, ondanks de voordelen om de stad te verlaten om elke schuld voor haar dood te vermijden, toch Hippocratische artsen aanwezig waren aan het sterfbed, kan worden gestaafd door ander commentaar: ‘Er was rode kleur op de wang toen hij het einde naderde’, ‘Zweet bij de voeten en benen toen ze stierf’, ‘Heel alerte blikken, tot de laatste momenten’, of ‘Zijn voeten werden koud, er was meer warmte aan de slapen en het hoofd toen het einde naderde .... Alle tekenen waren slecht. Hij zei dat hij iets onder zich wilde, staarde voor zich uit, verzette zich korte tijd en stierf’. Het einde van één anamnese suggereert dat de dokter er niet zomaar bij zat te kijken: ‘De laatste periode merkte hij een aanraking aan zijn voeten nauwelijks op’.

Zou de dokter enige vorm van medicatie geven om de pijn te verzachten bij het sterven? Epidemieën 7 heeft het over behandeling tegen pijn - ‘Zijn pijn werd verlicht toen hij een zachte klysma gebruikte’; ‘Braken maakte de pijn draaglijker’ - maar, heb ik ontdekt, niet tijdens de laatste dagen van elk van de patiënten die aan het eind van de beschreven ziekten stierf. De vrouw van Hermoptolemos wordt behandeld met een koude omslag op haar hoofd, ergens tussen de negende en de elfde dag, maar er wordt geen melding gemaakt van andere behandeling tot haar dood op de drieëntwintigste dag, terwijl de vrouw van Theodoros op de derde dag van haar ziekte kompressen op haar rechterzij kreeg om de pijn in haar borst te verlichten, plus een zetpil, maar verder wordt er niets meer genoemd tot haar dood op de zevende dag. De enige behandeling die wordt voortgezet voor patiënten die gaan sterven is het toedienen van gerstebouillon of gerstewater. Patiënten uit Epidemieën 7, die uiteindelijk herstellen, krijgen daarentegen hellebo-

[p. 104]

rus, of een drankje gemaakt van kalliphyllon, kennelijk een andere naam voor adianton dat, gelet op het gebruik in andere behandelingen, een voedende/aansterkende rol schijnt te hebben.

Wat gebeurt hier? De dokter is aanwezig aan het sterfbed maar hij lijkt weinig te doen. De combinatie van een dood die zowel pijnloos als bewust is, is moeilijk te bereiken zonder een heel nauwkeurige beheersing van de dosering. Hippocratische schrijvers waren zich terdege bewust van de wisselende uitwerking van de verdovende middelen die ze kenden, afhankelijk van de dosering; ze wisten bijvoorbeeld dat mandragora in een kleine dosis antispasmodisch is, maar een delirium veroorzaakt in een grotere dosis. Ze gebruikten narcotica op veel verschillende manieren, niet alleen om pijn te verdoven, maar ook in situaties die varieerden van koorts tot ontstekingen, tot niet kunnen menstrueren of onvruchtbaarheid. Er is geen enkel geval waarin deze narcotica worden aangeraden om het stervensproces te verzachten.

Voor de kwestie wanneer het gepast is te behandelen, en wanneer er moet worden afgezien van het behandelen van een patiënt, bieden de Hippocratische teksten een aantal mogelijkheden. Sommige voeren aan dat men moet vermijden een patiënt te behandelen wanneer de behandeling tot een snellere dood van de patiënt zal leiden; Von Staden citeert bijvoorbeeld Aforismen 6.38:

 

‘Het is beter geen behandeling te bieden in gevallen van verborgen kanker; behandeling veroorzaakt snelle dood, maar afzien van behandeling verlengt het leven.’

 

Naar mijn overtuiging spreekt hieruit het besef dat de medicijnen die gebruikt werden om pijn te verzachten een onaanvaardbaar hoog risico om de dood te veroorzaken met zich meebrachten. Chris Faraone heeft aangetoond dat in de Griekse cultuur algemeen werd ingezien dat bepaalde substanties in medicijnen heilzame effecten konden hebben - de patiënt konden doen ontspannen -, of uiterst gevaarlijke effecten - de patiënt zelfs konden doden - afhankelijk van de dosering, en ook dat het bekend was dat de scheidslijn tussen lage, gematigde en hoge dosering moeilijk te bepalen was. Mandragoras kon in lage doseringen worden gebruikt in liefdesdranken; middelmatige doses stilden de pijn en genazen slapeloosheid; hoge doses veroorzaakten verlamming en de dood. Hij noemt gevallen van vrouwen die mannen een liefdesdrank gaven, maar er iets meer van het middel indeden om te zorgen dat de mannen hen nog meer liefhadden, waardoor ze onopzettelijk het voorwerp van verlangen doodden.

De angst voor de dokter als gifmenger - de dokter als de Dood - is

[p. 105]

al opgemerkt in de beschrijving van Zimmerman die Frederik de Grote aanmoedigt zijn medicijn te nemen terwijl hij Zimmerman in de ogen kijkt. De kwetsbare relatie tussen dokter en patiënt is het duidelijkst op het moment dat het voorgeschreven middel wordt ingenomen, in aanwezigheid van de dokter. Als gebruiker van gevaarlijke stoffen is de dokter de persoon die je het makkelijkst kan vermoorden; ‘vermoord door artsen’ is een gebruikelijk grafschrift in de oudheid, terwijl Dame Elizabeth Freke in haar dagboek van 1706 vaststelde dat artsen ‘mijn geliefde echtgenoot hebben vermoord’. Grappig genoeg is de dokter ook de beste garantie dat niemand anders je vermoordt; zijn aanwezigheid bij zelfmoorden in het vroeg-Romeinse rijk beschermde andere leden van het gezin tegen de beschuldiging verantwoordelijk te zijn voor de dood. Wanneer het waarschijnlijk is dat de patiënt niet zal overleven, lijkt de Hippocratische dokter aan het bed te wachten, voor het gevalt de patiënt plotseling opleeft; maar hij zal geen medicatie geven - die in ieder geval, zoals algemeen bekend, moeilijk in de juiste dosering te gebruiken is - omdat het zou kunnen worden geïnterpreteerd als het vergif dat de patiënt heeft gedood.

Geciteerde werken:
M.C. Andrews, This Action of our Death: the performance of death in English Renaissance drama (Newark, 1989)
Philippe Ariès, The Hour of our Death (Londen, 1981), L'Homme devant la mort (1977).
Nancy Lee Beaty, The Craft of Dying: A study in the literary tradition of the Ars Moriendi in England (New Haven en Londen, 1970)
Lucinda Beir: ‘The good death in seventeenth-century England’ in Ralph Houlbrooke (ed.), Death, Ritual and Bereavement, London: Routledge, pp.43-61
Christopher Daniell, Death and Burial in Medieval England, 1066-1550 (Londen en New York, 1997)
Antoinette Emch-Dériaz, ‘À propos de “l'expérience en medécine” de Zimmermann’, Canadian Bulletin of Medical History 9 (1992), 3-15
Leland L. Estes, ‘The medical origins of the European witch craze: a hypothesis’, Journal of Social History 17 (1983), 271-84
Chris Faraone, Ancient Greek Love Magic (1999)
Jean Fernel, De abditis rerum causis (Venetië, 1550)
[p. 106]
Clare Gittings, Death, burial and the individual in early modern England - ‘The hell of living...’, Mortality 2 (1997), 23-41
Francesco Maria Guazzo, Compendium maleficarum (London, 1626; vert. E.A. Ashwin, 1929)
Ann Ellis Hanson, ‘A division of labor: roles for men in Greek and Roman births’, Thamyris 1 (1994), 157-202.
Monique Moisan, ‘Les plantes narcotiques dans le Corpus hippocratique’ in Paul Potter, Gilles Maloney en Jacques Desautels (red.), La Maladie et les maladies dans la Collection hippocratique: Actes des VIe Colloque international hippocratique, Québec, 28 septembre-3 octobre 1987 (Quebec: Eds du Sphinx, 1990), 381-92
William Munk, The Life of Sir Henry Halford (Londen, 1895)
Roy Porter: ‘Death and the doctors in Georgian England’, in Ralph Houlbrooke (ed.), Death, Ritual and Bereavement, London: Routledge, pp.77-94.
Clive Seale, Constructing Death. The sociology of dying and bereavement (Cambridge, 1998)
Henry E. Sigerist, Johann Georg Zimmerman (Basel, 1928)
Jeremy Taylor, The Rule and Exercises of Holy Living (Londen, 1857)
S.A.D. Tissot, Vie de M. Zimmerman. Conseiller d'état & premier Medecin du roi d'Angleterre à Hanovre, chevalier de l'ordre de Wladomir, membre de plusieurs academies (Lausanne, 1797)
Heinrich von Staden, ‘Incurability and hopelessness: the Hippocratic corpus’ in Paul Potter, Gilles Maloney en Jacques Desautels (red.), La Maladie et les maladies dans la Collection hippocratique: Actes des VIe Colloque international hippocratique, Québec, 28 septembre-3 octobre 1987 (Quebec, 1990), 75-112
Robert N. Watson, The Rest is Silence: Death as annihilation in the English Renaissance (Berkeley, 1994)
Doctor Zimmerman's Conversations with the late king of Prussia when he attended him in his last illness a little before his death (Londen, 1791)

VERTALING: MARTINE VOSMAER