3 De transformatie van de middenklasse en de opkomst van de professionele regimes

De collectivisering van de zorg in deze eeuw hangt nauw samen met de transformatie van de middenlagen in de samenleving van voornamelijk zelfstandige, kleine ondernemers tot vooral in loondienst werkende geschoolde employés van grote organisaties.27 In dat proces gingen zij ook over van particulier, economisch kapitaal naar cultureel kapitaal en een aandeel in het collectieve overdrachtsvermogen. Net als andere loonarbeiders raakten het middenkader, en vooral de overheidsemployés, aangewezen op collectieve overdrachtsarrangementen in plaats van particuliere besparingen, maar hun voorzieningen waren doorgaans veel beter dan die van de handarbeiders. De meer genereuze verzekeringen voor het overheids- en bedrijfskader moesten een precaire, sociale afstand bevestigen en dienen als een norm voor het algemeen sociaal beleid.28 De overweldigende voorkeur van deze hoog opgeleide, loonafhankelijke mid-

dengroepen voor collectieve voorzorg is een blijk van hun proletarisering in vergelijking met de kleine zelfstandigen. Individueel geaccumuleerde kennis onderscheidde hen van handarbeiders in loondienst, wier ‘verburgerlijking’ andere klasseonderscheidingen dreigde uit te wissen. Hun expertise en hun collectief geaccumuleerde overdrachtsaanspraken moesten goedmaken wat ze hadden ingeboet aan zelfstandigheid in het werk en aan particuliere bezitsvorming, die samengingen met het ondernemerschap in de oude middenklasse.29

Deze transformatie van de middenklassen hing echter op nog een andere manier samen met de opkomst van de verzorgingsstaat: de collectivisering van gezondheidszorg, onderwijs en inkomenshandhaving verschafte talloze geschoolde experts vaste posities in het beheer van de nieuwe arrangementen. In een en dezelfde omvattende ontwikkeling werden zonen en dochters uit de kleine onafhankelijke burgerij, die bedreigd werd door het grote-zakenleven of de grote industrie, én de ambitieuze kinderen van opwaarts mobiele industriearbeiders, die nieuwe stijgingskansen ontwaarden in de grote organisaties, gerekruteerd in de expanderende dienstverlenende bureaucratieën, waar ze moesten zorgen voor hen die niet konden of niet wilden werken, of die nog niet of niet meer hoefden.30 Dit stootkussen van werkgelegenheid in het dienstenapparaat absorbeerde zodoende een groot deel van de burgerlijke frustraties en arbeidersaspiraties door de nieuwe generaties toe te laten tot de ‘verdelingselites’, die de zich uitbreidende ‘sociale clientèles’ van de verzorgingsstaat beheerden. Daar deelden zij via bureaucratische procedures schaarse middelen toe in ruil voor politieke loyaliteit.31

Zelfs staten zijn figuraties van mensen die verbonden zijn met andere sociale groepen binnen het grondgebied, en alle tezamen een ‘familie van staten’ in wederzijdse en wedijverende interdependentie vormen. In zulke staatsfiguraties bevinden zich de meest zichtbare personen aan de top van de hiërarchie: de bestuurders en politici, die formeel de leiding hebben en soms ook in staat zijn het feitelijk beleid te veranderen. Zij vormen wat hier het politieke regime genoemd is. Maar staten bestaan van hoog tot laag uit mensen. De expansie van het staatsapparaat impliceert een navenante toename van de aantallen mensen die erin tewerk zijn gesteld, er de kost verdienen, daar groepen, subgroepen en tegengroepen vormen, hun persoonlijke, collectieve, professionele of departementale belangen verdedigen tegen anderen, en zich identificeren met het staatsapparaat als geheel zodra ze met mensen van buiten te maken krijgen. Bovendien zijn buiten de formele grenzen van de staat andere groepen opgekomen, die er hecht aan verbonden zijn door de wettelijke bescherming van hun positie, door subsidies en politieke steun, in ruil waarvoor zij hun diensten, hun deskundigheid, hun beroepsgezag en loyaliteit bieden, steeds doende hun positie ten opzichte van andere groepen te verbeteren. Dit zijn de professionele en semi-professionele cohorten die functioneren in alliantie met de centrale staat, nooit volkomen afhankelijk, nooit geheel betrouwbaar, maar voor de handhaving en verbetering van hun positie er volledig op aangewezen.

Al deze groepen kunnen bestudeerd worden in een gemeenschappelijk dubbel perspectief - ze zijn te beschouwen in hun bijzondere relatie tot de staat, en als bezitters van een bijzonder middel van bestaan: deskundigheid. Het gaat hier niet om de vraag of deze twee voorwaarden hen tot een ‘klasse’ of ‘sociale laag’ maken, tot een ‘categorie’ of een ‘fragment’ van iets anders. Tussen deze groepen onderling bestaan belangrijke verschillen, en hun gemeenschappelijke karakteristieken staan slechts een gradueel onderscheid toe met andere maatschappelijke groeperingen. Hier is van belang hoe deze groepen zijn ontstaan in het proces van statenvorming, en hoe zij op hun beurt bijdroegen tot de collectivisering van de zorg.

3.1 Professionalisering en de opkomst van de professionele regimes

Leraren, artsen en verpleegsters, maatschappelijk werkers en bestuurders verlenen allen professionele diensten aan hun leerlingen, patiënten en cliënten in een rechtstreekse ontmoeting met hun clientèle. Deze onmiddellijke cliënt-expert-relaties zijn ingebed in een dubbele context: van verbindingen met de professie en met de staat.32 De staat en hun eigen professie verschaffen deze experts de remedies en faciliteiten waarmee ze moeten werken. Maar die instanties leggen ook veelal strijdige eisen op. Zo hebben maatschappelijk werkers een professionele geheimhoudingsplicht, maar dienen ze staatsinstellingen informatie te verschaffen. Om zulke contradicties in de praktijk te kunnen oplossen, is professionele hulpverleners een aanzienlijke, maar wisselende mate van vrije beslissingsruimte voorbehouden.

De deskundigen hebben dus met twee instanties te maken, de beroepskring en de staat, en met een derde - denkbare - categorie die bestaat uit hun actuele en potentiële clientèle. Het is typerend voor de ontwikkeling van moderne staten dat deze derde groep grotendeels denkbeeldig is gebleven: de zieken, de behoeftigen en de onwetenden zijn door de staat, de arbeidsmarkt en de professies tot welomlijnde categorieën van patiënten, cliënten en studenten omgevormd, maar zij hebben zich, buiten deze clientèle-relatie om, slechts zelden in tamelijk autonome, eigen groepen georganiseerd. Universitaire studenten zijn er nog het best in geslaagd om hun eigen organisaties op te zetten, en die hebben inderdaad het docentenkorps en de staat tegenstand geboden. Hier en daar hebben bepaalde patiëntengroepen zich georganiseerd, maar zelfs in de omschrijving van het lidmaatschap weerspiegelen ze de categorieën van de medische professie, en dikwijls blijken ze die beroepsgroep te steunen in de eisen die ze aan de staat stelt. Hetzelfde geldt voor ouderverenigingen en docenten, patiëntenorganisaties en artsen, wijkgroepen en buurtwerkers. De lijdzaamheid van uitkeringstrekkers en bijstandscliënten als het erom gaat zich te doen gelden is berucht, en zij zijn voor de verwoording van hun eisen, verwerkt in meer algemene programma's, vrijwel geheel aangewezen op vakbonden en politieke partijen.33 Zo is de clientèle van de staatsgebonden experts grotendeels een denkbeeldige categorie

gebleven, gedefinieerd door experts, bureaucraten en politici, door hen aangeroepen in hun pleidooien, maar bijna altijd in de indirecte rede, en zelden rechtstreeks aan het woord - geen klasse ‘op zichzelf’, maar ‘voor anderen’.

Zo zijn de behoeften en belangen van de cliënten voor hen gedefinieerd; leerplannen, therapieën en programma's worden vooraf opgesteld door de georganiseerde professies en de staat, waarbij het aan de staatsgebonden experts wordt overgelaten om de cliënten met de nodige discretie en flexibiliteit in deze projecten in te passen. Dat is hun beherende taak.

Onderwijzen, genezen en helpen zijn in de afgelopen eeuw het bijna exclusieve werkterrein geworden van sterk georganiseerde groepen in en rondom de staat. De toegang tot hun gelederen liep via formeel onderwijs, door de accumulatie van cultureel kapitaal in een lange mars door de onderwijsinstituties die ontstaan waren in een voortgaande golf van collectivisering en staatsregulering. De zo verworven deskundigheid bestaat uit officieel erkende kennis, die met diploma's aantoonbaar en uitwisselbaar gemaakt is.

Vroeg in de negentiende eeuw, toen de centrale regeringen optraden om de gildes en ‘coalities’ van ambachtslieden, handelaars en - met name - arbeiders te ontbinden, werd tegelijk een nieuw aan de staat gebonden monopolie geschapen: in het lager onderwijs - een terrein dat tot dan toe vrijwel uitsluitend het domein van de kerk geweest was. Door de strijd van metropolitaanse kringen van ondernemers en beambten tegen de regionale aristocratische en kerkelijke elites was de staat geleidelijk bij het lager onderwijs betrokken geraakt. Na enige tijd kwam het tot centraal opgelegde normen voor het leerplan, de scholen en de onderwijzers.

Toen de staat de regels eenmaal had vastgesteld, moest deze ook op de naleving ervan toezien en werd zo gedwongen om de middelen te verschaffen om de afgekondigde normen ook te verwezenlijken. Door te verlangen dat onderwijzers een diploma haalden, raakte de centrale regering betrokken bij de oprichting van kweekscholen en vervolgens bij de vaststelling van het salaris dat zo'n kwekeling ertoe zou brengen om inderdaad in het onderwijs te gaan; en dan moest ervoor worden gezorgd dat de schoolbesturen die salarissen inderdaad konden betalen. De keerzijde van dit beleid was de uitsluiting van ongediplomeerde onderwijzers uit de scholen. Dat betekende weer dat schoolbesturen moesten worden geprest tot afwijzing of ontslag van ongeschikte werknemers die men nu net met een aanstelling als schoolmeester uit de bedeling had willen houden. Ook deze inmenging moest betaald worden, met subsidies.

Uiteindelijk ontstond een onderwijzerskorps van heel homogene sociale herkomst, opleiding en ook overtuiging, voor zover ze in het openbare-schoolstelsel werkten. In die landen waar confessionele schoolstelsels tot ontwikkeling kwamen, werden parallelle onderwijzersbataljons gerekruteerd, met overeenkomstige sociale achtergrond en opleiding, maar uiteraard van heel verschillende gezindte. Maar alle onderwijzers deelden een pedagogische roeping en een on-

derwijskundige korpsgeest. En met het verstrijken van de eeuw werden steeds meer onderwijzers direct of indirect betaald door de staat.

Onderwijzer was altijd een nederig beroep geweest, maar de grote conflicten over het onderwijs droegen veel bij aan het prestige van de scholen en onderwijzers, terwijl vervolgens de staatsbemoeienis hun materiële omstandigheden drastisch verbeterde. Het gevolg was dat rond het midden van de eeuw een loopbaan in het onderwijs voor veel arbeiderskinderen die goed konden leren een aantrekkelijk vooruitzicht vormde, en voor de zonen van de zelfstandige kleine burgerij althans een aanvaardbaar alternatief.34 Van belang was ook dat met de materiële verbetering en de verhoogde status van het onderwijs, lesgeven nu een eerbare bezigheid werd voor meisjes uit de middenklasse, een tijdlang zelfs de enige, totdat overeenkomstige ontwikkelingen in ziekenhuizen en filantropische instellingen het vrouwen ook mogelijk maakten als verpleegsters en armenbezoeksters waardig in eigen onderhoud te voorzien.

Eén belangrijk effect van de strijd rond het onderwijs was de constante en algemene campagne om de kinderen naar school te krijgen; moeders moesten ze naar school sturen, vaders moesten ze vrijstellen van produktieve plichten en werkgevers mochten ze niet op het werk vasthouden. Terwijl het schoolbezoek toenam veranderden gaandeweg de heersende ideeën over bekwaamheid van iets dat men opdeed en bewees in de taken en genoegens van het alledaagse leven thuis en op het werk, naar iets dat in speciale instituties onder specialistische begeleiding werd aangeleerd en gewaarborgd werd met een officieel document. Nadat ze zovelen hadden overtuigd van de wenselijkheid van onderwijs, slaagden de schoolhervormers erin het ook voor iedereen onmisbaar te maken: de verschijning van het analfabetisme als een nieuw soort tekort, als een residu van onwetendheid, betekende ook de uiteindelijke overwinning van het alfabetisme. Het algemeen lager onderwijs schiep residuale probleemgroepen zoals kinderen met ‘leermoeilijkheden’, ‘moeilijk opvoedbare kinderen’ en ‘schoolverlaters’, die in deze eeuw het onderwerp van specialistische pedadogische experts zouden worden.

Zo, geholpen door de staat en met de onderwijzers als infanterie vestigde de onderwijsbeweging een onderwijsregime over de bevolking. Niemand kon het nog zonder onderwijs stellen - alleen scholing kon geldige - dat wil zeggen: gedocumenteerde en erkende - kennis leveren. Kindertijd en jeugdjaren verliepen nu grotendeels onder rechtstreeks toezicht van de school, terwijl het gezinsleven zich maar moest aanpassen aan de dag- en seizoenroosters, de normen van hygiëne, kleding en taal, die de school had opgelegd.

Slechts in één opzicht slaagden de onderwijzers niet helemaal: ze wisten geen eigen zeggenschap te krijgen over de onderwijspraktijk, het leerplan en de toelating tot de beroepsgroep. Ze bereikten nooit de relatieve autonomie van professies als de geneeskunde en de advocatuur. Daar zijn drie redenen voor aan te wijzen: hun expertise was niet esoterisch genoeg - het was precies de grootste gemene deler van wat alle elites geleerd hadden. Ten tweede beschikten de

onderwijzers als beroepsgroep niet over een alternatief voor werk binnen het schoolstelsel: wat aan particuliere praktijk bestond, verdween weldra met de komst van het door de staat gesteunde onderwijs. Ze konden, anders dan de medici, nooit dreigen met een uittocht uit het institutionele dienstverband naar een zelfstandige praktijkvoering op de vrije markt. En ten slotte, het schoolstelsel van kinderdagverblijf tot universiteit is als geheel een hiërarchie, onderwijzers konden daarbinnen individueel omhoogkomen, en hoefden dus niet noodzakelijk als beroepsgroep de gelederen te sluiten om naar collectieve statusverbetering te streven.

Er bestaat een academische pedagogische professie, maar onderwijzers zijn daarvan niet de beoefenaars, maar de studenten en cliënten. In de kieren tussen de richtlijnen van de pedagogiek en het officiële leerplan kunnen leerkrachten een zekere mate van individuele speelruimte vinden. Activistische onderwijzers streven dan ook naar vergroting van hun aanzien en autonomie door de voorschriften van de progressieve pedagogiek tegen de eisen van het formele programma uit te spelen.

Van begin af aan hebben de onderwijzers op de kracht van hun aantal de hoofdmacht gevormd van het nieuwe salariaat.35 Bovendien verwierven zij het toezicht over de routinetoewijzing van cultureel kapitaal, waarop de nieuwe middenklasse voor haar vooruitgang was aangewezen.

Formeel onderwijs bood toegang tot steeds meer carrières binnen het expanderende staatsapparaat zelf. Ambtenaren werden een tweede belangrijke formatie binnen de loonafhankelijke middenklassen. Zowel de lokale als de centrale overheidsadministratie zijn in de afgelopen honderdvijftig jaar enorm gegroeid36 en dat bood opeenvolgende lichtingen de mogelijkheid van een ambtelijke carrière, die voor de meesten bovenal zekerheid, enig prestige en een kans op promotie inhield.37 De negentiende-eeuwse overheid is wel eens ‘de armenzorg van de aristocratie’ genoemd, maar in het ene land na het andere maakten geërfde rang en politieke gunst plaats voor aanstelling en promotie naar verdienste.38 Als gevolg hiervan konden nu jongelui uit de gelederen van de oude middenklassen, als ze voor hun examens geslaagd waren een vaste en eervolle aanstelling krijgen in ambtelijke dienst en toetreden tot de nieuwe middenklasse als aan de staat gebonden experts.

Al hebben werknemers in de staatsbureaucratie officieel weinig bewegingsvrijheid, sommige groepen experts wisten een grote autonomie binnen de overheidshiërarchie te verwerven: het ingenieurskorps bijvoorbeeld, de accountantsdienst en begrotingsbureaus werden bevolkt door specialisten die in hun ambt een beroepsethos en korpsgeest meebrengen. Belangen- en meningsverschillen worden doorgaans buiten de publieke arena uitgevochten, en voor de buitenwereld blijft zorgvuldig de schijn van hiërarchische besluitvorming bewaard. Maar uiteraard opereren ambtenaren allemaal als ondernemers binnen de bureaucratische context, en trachten ze een mate van beslissingsvrijheid te behouden en uit te breiden voorbij de formele grenzen van hun functie, terwijl

hun meerderen op hun beurt zullen streven naar een grotere autonomie van de aan hen toevertrouwde afdeling. Dit streven in het bestuursapparaat naar beslissingsvrijheid, autonomie en schaalvergroting schept enerzijds een dynamiek van algemene expansie, maar beperkt anderzijds de beheersbaarheid van het staatsapparaat door het politieke regime dat formeel de zeggenschap heeft.

Anders dan de betrekkingen tussen het onderwijzerskorps en de scholieren, zijn de ontmoetingen tussen de centrale staatsadministratie en het publiek meestal kortstondig en formeel, en blijven ze beperkt tot specifieke overheidsinstellingen.

De politie, die het meest aanwezig en zichtbaar is in het dagelijkse leven, heeft het onderwijzerskorps wellicht ooit geëvenaard als opvoedende instantie, met name voor de negentiende-eeuwse stedelijke armen. Een politieel regime strekt zich nu over de bevolking uit, in het gewone leven licht en nauwelijks merkbaar, maar al vrij intensief bij het beheersen van menigten of van het moderne verkeer, en als een totaal regime voor veroordeelde wetsovertreders of voor de burgers van een politiestaat.

In landen met dienstplicht heeft het leger een vergelijkbare greep op mannelijke adolescenten tijdens hun jaren van dienst onder een totaal ‘militair regime’. Maar in het leven van moderne volwassenen uit de middenklasse is de belastingdienst misschien wel de meest omvattende aanwezigheid van de overheid, niet zozeer vanwege de opgelegde belastingen, als wel door het voortdurende zelftoezicht dat gevergd wordt van de belastingplichtige, die in wezen van zijn transacties een papieren schaduw dient te creëren, om ze alsnog te kunnen herinterpeteren39 als aftrekpost, al dan niet voorzien in de belastingwet.

Hier is met name de administratie van de sociale zekerheid en bijstand van belang. De wekelijkse of maandelijkse inzameling van miljoenen aan contributies en het beheer van miljarden aan fondsen en van aanspraken voor honderden miljarden is voor de moderne bureaucratie een vrij rechtlijnige routine-aangelegenheid geworden, die betrekkelijk weinig personeel vergt en verassend zelden tot conflict of corruptie leidt.40 De bijdragen aan de sociale zekerheid worden meestal op het loon ingehouden, zonder dat de contribuant er ook maar iets aan hoeft te doen, of van hoeft te begrijpen. Het beheer van de fondsen is een uiterst technische zaak die ook geheel aan specialisten is overgelaten.

De dagelijkse contacten met bijstandscliënten en met trekkers van de sociale zekerheid zijn aan afzonderlijke diensten gedelegeerd, en bij weer andere specialistische instituties kan beroep worden aangetekend tegen beslissingen in eerste instantie. Het is in dergelijke confrontaties dat de verzorgingsstaat zich manifesteert in de levens van zijn burgers, en zijn vormende werking rechtstreeks uitoefent. Op deze snijpunten tussen de invloedssfeer van de staat en de levens van afzonderlijke burgers hebben professionele groepen monopolistische bemiddelingsposities ingenomen.41 Als ondubbelzinnig aantoonbare feiten niet voldoende grond voor uitbetaling vormen, raken bureaucraten in geschillen verwikkeld, en zien de eisers zich gedwongen tot een zo overtuigend mogelijke

presentatie van hun geval: de interactie overschrijdt de grenzen (of liever: de idealen) van administratie en komt terecht in de sfeer van onderhandeling. Toen eenmaal betrouwbare geboortenregisters werden bijgehouden, hoefde de aanspraak op een pensioen gelukkig niet meer aangetoond te worden, een bewijs van de leeftijd was voldoende. Ook pensioenen voor nabestaanden worden toegewezen uitsluitend op grond van openbare documenten. Maar de meeste andere uitkeringen vereisen veel subtielere bewijsprocedures, en na verloop van tijd moet de aanspraak opnieuw aangetoond worden. Dit is het werk van maatschappelijk werkers en bijstandsbeambten, experts in behoeftigheid, die bemiddelen tussen de uitkerende instanties en hun cliënten. Wanneer de uitkering een onderzoek naar eigen middelen met zich meebrengt, en nog meer wanneer ze een of andere norm van goed gedrag vereist, staan cliënten onder toezicht en druk om de voortzetting van hun aanspraak veilig te stellen. In andere gevallen, of zelfs tegelijkertijd, zijn maatschappelijk werkers doende het gedrag van hun cliënten te corrigeren, en helpen ze bij een aanvraag en bepleiten hun aanspraken. Al deze interventies samen vormen het welzijnsregime, dat de begunstigden van de verzorgingsstaat in wisselende mate beroert en haast onmerkbaar overgaat in de totale regimes van gesloten instituties - met andere woorden: van ‘extramurale’ naar ‘intramurale’ zorg.

Reeds in een vroeg stadium waren dokters en advocaten bij dit welzijnsregime betrokken: gedingen over de schadeprocedures bij bedrijfsongevallen vereisten het getuigenis van medici over oorzaak, aard en prognose van het letsel, en advocaten moesten de vaak slepende processen voeren, die ten langen leste door rechters werden beslecht. Hoewel in een latere fase de ongevallenwet het vereiste schuldbewijs afschafte, nam de behoefte aan medische expertise nog toe, omdat de gronden voor uitbetaling waren uitgebreid. De ziekteverzekering bracht vervolgens artsen tot aan hun nek in bemiddelingsposities. De juristen, daarentegen, bleven achter de frontlinie, beperkten zich tot het ontwerpen van regelingen, en kregen pas in beroepszaken met individuele gevallen te maken. Maar zodra de lichamelijke toestand van de eiser, en meer en meer ook zijn psychische gesteldheid in het geding was, werd artsen gevraagd om uitsluitsel te geven. En zij bepaalden in toenemende mate de voorwaarden voor de toewijzing van uitkeringen in de moderne verzorgingsstaat.

Om de figuratie waarin deze professionele groepen tussen de staat en zijn cliënten bemiddelden nauwkeuriger weer te geven, is het van nut om in enig detail in te gaan op de vestigingsstrijd die artsen voerden bij de vorming van de verzorgingsstaat.

3.2 Het terughoudende imperialisme van de medische professie

De medische professie ontleent haar positie in de hedendaagse samenleving aan een vestigingsstrijd en aan drie samenhangende ontwikkelingen: de opkomst van ziekenhuizen als wetenschappelijke opleidings- en behandelingsinstellin-

gen, voortgekomen uit de asielen en armenhuizen van weleer; de vestiging van openbare gezondheidsdiensten ter voorkoming en behandeling van besmettelijke ziekten en andere aandoeningen die samenhingen met stedelijke armoede; en, ten slotte, het ontstaan van een massale vraag naar medische dienstverlening, gefinancierd uit overdrachtsvermogens in de vorm van sociale zekerheid, sociale bijstand en ziekteverzekering. Deze ontwikkelingen schiepen de voorwaarden voor een enorme uitbreiding van de medische praktijk en het onderzoek. Maar voordat in de medische wetenschap de grote ontdekkingen gedaan waren, en voordat de sociale zekerheid en gezondheidsdiensten waren opgezet, waren de artsen al begonnen zich te organiseren. Rond het midden van de negentiende eeuw trachtten vooraanstaande artsen en medische hoogleraren al om een regeling voor de hele professie tot stand te brengen, om onbevoegde praktizijns uit te sluiten, tarieven vast te stellen, en een wet aangenomen te krijgen om hun beroepsgroep dwingende kracht te verlenen.42 De universiteiten en academische ziekenhuizen waren de centra van deze beweging, en het verwijzingsstelsel tussen bonafide collega's vormde een krachtig mechanisme ter bewaring van de eenheid. Het prestige van de medische wetenschap werd zeer bevorderd door de groei van medische kennis die in het laatste kwart van de negentiende eeuw een aanvang nam. De nieuwe remedies boden de dokters meer behandelingsmogelijkheden, vooral in de particuliere praktijk. Een gevolg was dat een eerdere gerichtheid op collectieve arrangementen van preventie en sanitaire inspectie weer verschoof naar een voorkeur voor de zelfstandig gevestigde, curatieve praktijk in de vrije markt.43 Maar de artsen bleven verdeeld en ambivalent over deze opties. De collectivisering van de gezondheidszorg vormde al met al een strategie van weinig risico en weinig winstkans: binnen een nationaal gezondheidsproject leken werkgelegenheid en een aanhoudende vraag naar medische diensten verzekerd, maar de inkomens zouden bescheiden zijn en de professionele autonomie zou waarschijnlijk beperkt worden. Anderzijds kon een vrije markt voor de medische dienstverlening enkele aanzienlijke artsen dan wel grote winst opleveren, de minder succesvolle medici zouden aan hun achterbuurt- of plattelandspraktijk slechts een karig inkomen overhouden.44 De zelfstandige praktijk zou een grotere autonomie toestaan en een vollediger verwezenlijking van de beroepsidealen, behalve een gelijke behandeling van de behoeftigen; die was beter gewaarborgd in collectieve arrangementen.

De medische professie werd zo geconfronteerd met een dilemma dat telkens anders werd opgelost door artsen afzonderlijk en door de georganiseerde medici in verschillende perioden en samenlevingen. Veel hing af van de actuele omstandigheden op de markt voor medische diensten, het aanbod van jonge artsen, de effectieve vraag van het publiek, en veel hing af van vroegere ervaringen met collectieve arrangementen zoals de onderlinges en de ziekenclubs.45

De positie van de professie werd in hoge mate bepaald door de elites die in de georganiseerde geneeskunde toonaangevend waren: vooraanstaande artsen gaven eerder de voorkeur aan zelfstandigheid op de vrije markt, terwijl de voor-

standers van collectieve arrangementen konden worden aangetroffen onder universitaire hoogleraren en de bestuurders van openbare ziekenhuizen en gezondheidsdiensten. Natuurlijk speelde politieke overtuiging een belangrijke rol, al zal deze vaak hebben samengehangen met de maatschappelijke positie van de arts in kwestie.46

Daardoor verschilt ook de positie van de medische professie van land tot land, en is de verscheidenheid aan nationale stelsels in dit opzicht groter dan in vrijwel enig ander aspect van de verzorging.47 Maar overal nam de invloed van de professionele geneeskunde enorm toe, en langs dezelfde lijnen. Overal ook bereikte de medische professie een mate van autonomie die door geen andere beroepsgroep werd geëvenaard.48

Er is een schaal op te stellen van in toenemende mate gecollectiviseerde geneeskunde. Het gezondheidsstelsel van de Verenigde Staten zou zich aan het ene uiterste bevinden. Maar zelfs daar vormen Medicare en Medicaid gigantische nationale, collectieve arrangementen onder beheer van de staat, en zijn de Blue Cross en de Blue Shield verzekeringen vrijwillige, maar ‘semi-openbare’ arrangementen, die gedragen worden door een coalitie van beroepsorganisaties en organen van de staten.49 Bedrijfs- en vakbondsverzekeringen vertegenwoordigen een derde vorm van collectieve dekking die, in naam particulier, en ook alleen in naam vrijwillig is.

Als volgende zou op deze schaal het Franse stelsel verschijnen, met zijn heilige entente directe: de rechtstreekse overeenkomst tussen dokter en patiënt. In werkelijkheid heeft het systeem van een nationale ziektekostenverzekering met vrijwillige extra-dekking door ‘onderlinges’ wel degelijk geleid tot tussenkomst van een derde partij en tot een overheersende rol voor de overheid.

In Duitsland en Nederland zijn dokters in naam zelfstandig en onafhankelijk, maar het systeem van contracten met de ziekenfondsen die weer onder beheer van de overheid staan, heeft deze autonomie grotendeels uitgehold in ruil voor grotere economische zekerheid. Engeland zou ten slotte met zijn alomvattende nationale stelsel het meest gecollectiviseerde systeem van gezondheidszorg vormen, maar zelfs daar ontvangen de artsen geen vaste salarissen, en behouden ze hun nominale onafhankelijkheid. Alleen in socialistische landen wordt het stelsel van gezondheidszorg beheerd als een directe overheidsbureaucratie.

De medicalisering van de samenleving was niet zo maar een automatisch gevolg van de groei van wetenschappelijke medische kennis. Er waren andere mechanismen werkzaam. De medici raakten steeds meer betrokken bij een bijzonder soort conflictoplossing.50 Zij wisten de Definitionsmacht en de toewijzingsmacht te verwerven: de macht om mensen in categorieën in te delen en om schaarse middelen toe te wijzen aan personen in omstreden situaties.

Tot op de dag van vandaag trachten dokters hun sociale kansen op inkomen, prestige en de verwezenlijking van beroepsidealen te vergroten. In dit opzicht verschillen ze niet van anderen, hoewel de realisatie van beroepsidealen voorbe-

houden blijft aan hooggeschoolde en betrekkelijk autonome beroepsgroepen.

Dokters proberen, individueel of in specialistische groepen, voortdurend nieuwe remedies uit, bedenken nieuwe definities van ziekte en propageren nieuwe idealen van medische zorg.51 Zodoende slagen ze er soms in een medische definitie te geven voor een toestand die voorheen in termen van moreel - of liever sociaal - conflict gezien werd, en dienovereenkomstig werd behandeld.52 Zo is rond de eeuwwisseling seksueel afwijkend gedrag door medici opnieuw gedefinieerd als iets dat voor behandeling vatbaar was. Gezinsproblemen van vrouwen werden benaderd als medische problemen van de voortplantingsorganen, of als een ander soort ziekte, ‘hysterie’. De aanhoudende klachten van slachtoffers van een ongeval of oorlog werden niet langer zonder uitzondering als gevallen van simulatie behandeld, maar soms als ‘posttraumatische neurose’. Maar in al deze gevallen was expliciet of impliciet sociaal conflict aanwezig: een botsing tussen seksuele voorkeur en morele of wettelijke normen, een vrouw die niet aan de verwachtingen van haar man kon voldoen, een arbeider die niet voldeed aan de eisen van zijn werkgever. Artsen gingen zich bovendien bezighouden met zeer omstreden vraagstukken als prostitutie, maar dan in termen van de voorkoming van geslachtsziekten, en zo herformuleerden ze ook de evenzeer controversiële problemen van geboortenbeperking en abortus in medische termen van de gezondheid van de moeder en de levensvatbaarheid van de foetus.

Met de komst van de ziekteverzekering en vooral van het ziekengeld was het aan de artsen om te beslissen in welke gevallen arbeidsverzuim terecht was. Dit betekende een uitbreiding van de medische interventie naar de alledaagse betrekkingen tussen arbeiders en bedrijfsleiding, waardoor zeer veel conflicten over de arbeidsdiscipline voortaan zorgvuldig in medische termen ingepakt werden. De meest verbreide vorm van medicalisering van de onvrede was dan ook toegestaan arbeidsverzuim onder het mom van ziekteverlof.

Medische experts - en psychologen die het medische voorbeeld navolgden - gingen een rol spelen bij het keuren van sollicitanten, bij de selectie voor de militaire dienst, en bij de beslissing of een veroordeelde de gevangenis in moest of naar een psychiatrische strafinrichting. Het waren ook weer dokters die beslisten wie op welke voorwaarden werd toegelaten tot de ongevallen-, levensen hypotheekverzekering. Naarmate de staat steeds meer bij de verdeling van schaarse goederen betrokken raakte, was ook steeds vaker ‘medisch advies’ genoeg om in aanmerking te komen voor huisvesting, bijzondere voorzieningen, zelfs voor privé-parkeerplaatsen. Meestal bereidden maatschappelijk werkers het geval voor en verwezen omstreden cliënten door voor medisch advies, dat doorgaans beslissend bleek, tenzij het tot administratief beroep of een rechtsgeding kwam, en ook dan kon weer een medische getuigenverklaring de doorslag geven.

De toekenning van een categorische status en de toewijzing van schaarse goederen door artsen die een vocabulaire van medische rechtvaardiging hante-

ren is een vorm van conflictoplossing - een belangrijke maar latente functie van de geneeskunde in moderne samenlevingen.53 Deze inmengingen worden de mensen niet eenvoudig opgelegd door het staatsapparaat of door de heersende klasse, en al evenmin eigende de medische professie zelf zich deze functie toe.54 Dokters hebben wellicht soms het initiatief genomen, maar ze hebben altijd in stilzwijgende overeenstemming met de in het conflict betrokken partijen gehandeld. De zwakste partij, individuele werknemers bij voorbeeld, waren gebaat bij de herformulering van hun eisen als medische noodzaken. Zo werden de aanspraken geobjectiveerd, maar tegelijkertijd geïndividualiseerd, gereduceerd tot de specifieke en precies afgebakende problemen van deze specifieke employés. Deze beperking van het geschil kon de sterkste partij, bij voorbeeld de bedrijfsleiding, ertoe bewegen om in te stemmen met een medische oplossing van het conflict om hen zodoende sociaal te isoleren.55 De medicalisering van de omstreden kwestie resulteerde automatisch in een uitzonderingstoestand. Zelfs waar de uitzondering honderdduizenden betrof, of zelfs miljoenen, droeg de medicalisering ertoe bij dat dit allemaal afzonderlijke gevallen bleven, die zich nooit zouden verenigen tot een partij in een breder sociaal conflict. Zelfs wanneer 5 of 10% van de beroepsbevolking gedefinieerd was als arbeidsongeschikt, zei dit nog niets over de heersende arbeidsomstandigheden, maar verwees het uitsluitend naar individuele tekorten. Medische diagnoses, hoe talrijk ook, werden nooit opgeteld tot een sociale kritiek. De winst voor de derde in dit verbond, de dokter, bestond uit zijn kansen op prestige, inkomen en de verwezenlijking van beroepsidealen.

De in een conflict betrokken partijen zochten vaak een medische uitweg uit hun moeilijkheden. De effectieve herformulering van hun geschil in technischwetenschappelijke termen veronderstelde al een zekere bekendheid van hun kant met de basisbegrippen en grondhoudingen van de medische professie: een zekere mate van ‘proto-professionalisering’, op zich zelf een extern effect van de professionalisering van de medische sector op uitdijende kringen van leken.56

Al deze driehoeksverhoudingen tussen strijdende partijen en artsen deden zich voor in afzonderlijke episoden, zonder dat de betrokkenen het effect van hun strategieën op langere termijn en in een bredere context beseften. Maar op den duur werden de academische en organisatorische elites in de medische professie geconfronteerd met de gecombineerde gevolgen van al die incidentele medische inmenging. Wat geleidelijk aan de alom bekende en aanvaarde praktijk van individuele artsen en afzonderlijke groeperingen van medici was geworden, vereiste uiteindelijk de formulering van een algemeen beleid voor de professie. Maar toen deze sociaal omstreden kwesties binnen de medische professie eenmaal voorwerp van discussie werden, deden zich vrijwel onvermijdelijk legitimeringsproblemen voor. Steeds wanneer de gegroeide praktijk niet toereikend in termen van consensuele medische kennis te rechtvaardigen was, bleken in de kring der professie evenvele uiteenlopende meningen te bestaan als onder de bevolking als geheel. Binnen de medische beroepsgroep braken zulke conflicten

uit over vraagstukken als abortus, geboortenregeling, prostitutie en homoseksualiteit. Conflict ontstond ook als het ging om de gevolgen op lange termijn van bedrijfsongevallen en oorlogsverwondingen, of toen sommige artsen zich gingen toeleggen op de medische keuring voor verzekeringen en personeelsselectie, of toen weer anderen verslavende geneesmiddelen voorschreven of verslaafden in behandeling namen, of zelfmoorden en de euthanasie bij terminale patiënten gingen begeleiden. Juist de sociale conflicten die de medicalisering had versluierd dreigden nu binnen de medische professie zelf tot uitbarsting te komen. Maar de machtsbasis van de beroepsgroep berustte nu juist op eendracht binnen de gelederen, het gezag was gestoeld op eenstemmigheid over de grondslagen van de medische wetenschap. Wanneer het medische regime zich uitbreidde tot aspecten van het bestaan waar de medische deskundigheid als zodanig ontoereikend was voor de rechtvaardiging van de voorschriften, dreigden de tegengestelde wereldbeschouwingen binnen de professie in het geding te komen en dus openlijk met elkaar in conflict te raken. Zulke verdeeldheid zou de onderhandelingspositie van de medische elites tegenover de staat en de daarmee gelieerde adviesorganen aantasten. De uitbreiding van het medische regime over zijn legitimiteitsgrenzen heen tastte ook het gezag van het medisch korps jegens de buitenwacht aan. Het maakte de medische machtsuitoefening tot voorwerp van openbare discussie en politieke kritiek, juist op die punten waar de professie per definitie kwetsbaar was, omdat het beleid niet volledig te rechtvaardigen blijkt op grond van medische deskundigheid, de enige rechtvaardigingsgrond voor de machtsuitoefening.

In feite heeft de professie als geheel vaak geaarzeld het territorium uit te breiden, ook wanneer daar alle kans toe leek te zijn. Want op dat niveau van integratie doen zich de problemen voor van het behoud van consensus en gezag, die de medische beroepsgroep als geheel bedreigen. Deze bezorgdheid om de legitimering verklaart de terughoudendheid van de bestuurlijke en academische elites bij de uitbreiding van het medische regime over steeds uitgestrektere gebieden.57 Het feit dat het regime zich desalniettemin verbreid heeft was ten dele de onbedoelde resultante van talloze medische interventies door individuele artsen in sociale conflicten in collusie met de betrokken partijen. Vooral bedrijfs- en verzekeringsartsen, huisartsen en psychiaters waren intens betrokken geraakt bij allerlei vormen van medische conflictoplossing, en zij behoorden tot de minst aanzienlijke beoefenaars van het medische beroep. Toch is met name door hun inspanningen het medische regime tot ver buiten de grenzen van de negentiende-eeuwse praktijkvoering uitgebreid.

Ook andere oorzaken, die meer intrinsiek zijn aan de medische wetenschap, hebben bijgedragen aan de expansie van het medische regime in moderne samenlevingen. De praktijk van bevolkingsonderzoek naar besmettelijke ziekten bracht alle burgers in aanraking met medische procedures. De ontwikkeling van steeds verfijndere technieken voor de vervroegde signalering van gezondheidsrisico's bracht groeiende aantallen - naar alle schijn gezonde - mensen de

spreekkamer binnen. Er bestaan nu alleen nog maar patiënten en aanstaande patiënten. Ze proberen allemaal het doktersadvies te volgen om af te slanken en fit te blijven, niet te roken en hun dieet te kiezen uit een almaar slinkend medisch toegestaan menu. En ook hier gaan ondernemende artsen de grenzen van de professionele eenstemmigheid ver te buiten in het voorschrijven van de juiste levensgewoonten, diëten en oefeningen.58

Waar het medisch regime in zijn lichte en uitgebreide vorm de meest belangrijke vorm van begeleiding is geworden in het eigentijdse, dagelijkse leven, heeft het zich in zijn totale, institutionele vorm evenzeer uitgebreid: chronische en degeneratieve ziekten vereisen langdurige opname, terwijl in een ouder wordende bevolking ook het aantal inwoners dat in aanmerking komt voor verpleeghuizen toeneemt. De collectivisering van ziekte- en ouderdomsvoorzieningen heeft de financiering van deze vormen van institutionele zorg vereenvoudigd, en de institutionalisering van arbeidsongeschiktheid en ouderdom heeft op haar beurt weer de expansie van het medische regime versterkt. In veel opzichten zijn artsen de scheidsrechters in sociale geschillen geworden, de arbiters van sociale normen in een samenleving waar andere bronnen van morele consensus goeddeels verdwenen zijn.59 Andere professies hebben dit medisch model trachten na te volgen, maar zelfs zij moeten de competentie van de medische professie in de bepaling van de grenzen van hun eigen competentie aanvaarden.

Het medische regime in de eerste plaats, de onderwijs-, welzijnsregimes, en zelfs de politionele, militaire en fiscale regimes vormen de sociale context waarin mensen hun ervaringen verwoorden en hun onderlinge omgang regelen. In die zin zijn de professionele regimes vormend voor de mentaliteit van de burgers in de verzorgingsstaat.