|
| |
| |
| |
II Zorg
Politiek
Acht jaar wachtlijsten, dat is het resultaat van acht jaar paars beleid in de (gezondheids)zorg. Eerstverantwoordelijke daarvoor is de minister van Volksgezondheid en vice-premier mevrouw Prof. Dr. Els Borst (d66). Zij bestond het om in de tweede helft van Paars ii, toen er meer geld voor overheidsbestedingen beschikbaar kwam, te stellen dat de malaise in de zorg voor een belangrijk deel is veroorzaakt door de budgettaire krapte ten tijde van Paars i, toen zij nota bene ook al minister van Volksgezondheid was. Zonder blikken of blozen ontkende zij haar verantwoordelijkheid en schoof deze af op de coalitie pvda, vvd en d66, alsof zij daaraan niks kon doen en daar niet zelf op een eerstverantwoordelijke positie deel van had uitgemaakt. Zo zit de politieke cultuur in dit land in elkaar, nooit is iemand verantwoordelijk, laat staan dat hij de verantwoordelijkheid op zich neemt, ook niet als hij geplaatst is in de eerstverantwoordelijke positie. Basis van deze verantwoordelijkheidsmijdende structuur is het Poldermodel, een soort moesjawara-systeem waarin men net zo lang met elkaar praat totdat men het min of meer eens is en verantwoordelijkheden zijn verdampt. Daarna hebben we het ‘met z'n allen’ gedaan en is niemand meer aan te spreken op de resultaten daarvan en dus ook niet op falend beleid. Die ‘z'n allen’ zijn natuurlijk niet de gewone burgers, maar de politieke en maatschappelijke elites; aan ons gewone mensen heeft het Poldermodel slechts op grote afstand een boodschap. Het is een uitermate paternalistisch bestuurs- en sturingssysteem, waarin de elites namens ons bedisselen en beslissen en ervan uitgaan dat zij weten wat wij willen en bovenal dat zij weten wat goed voor ons is. Het is een systeem van zaakwaarnemers dat slechts op grote afstand rekening met ons houdt.
| |
| |
Het zou bijvoorbeeld in een onderneming onbestaanbaar zijn dat de leiding het falen van de onderneming zou afschuiven op de omstandigheden en de verantwoordelijkheid voor het reilen en zeilen van de onderneming zou afschuiven op ‘z'n allen’. Natuurlijk wordt dat ook daar wel geprobeerd - het is de dollarkoers, het zijn de tegenvallende marktomstandigheden, het is het teruglopen van de economische groei, et cetera -, maar langdurig komt de ondernemingsleiding daar echt niet mee weg. Verbetert de zaak niet, dan rollen er onvermijdelijk leidinggevende koppen. Uiteraard vertrekken deze met een gouden handdruk vanwege persoonlijke omstandigheden of omdat men zich gaat wijden aan een nieuwe uitdaging of met andere smoezen. Bullshit natuurlijk, maar verpakt in een fluwelen handschoen wordt er wel afgerekend met ijzeren vuist. In de politiek gebeurt dat van hoog tot laag zelden of nooit en, goed voorbeeld doet goed volgen: ook de ambtelijke en semi-ambtelijke bestuurders in de collectieve sector vertrekken zelden of nooit vanwege falend beleid. De ns zijn daarvan een mooi voorbeeld. Het bedrijf is een zelfs door de leiding erkende puinzooi, maar zowel directie als Raad van Commissarissen zaten tot voor kort nog stevig in het zadel. In dat systeem is het mogelijk dat een minister van Volksgezondheid gedurende de acht jaar van haar bewind zelfs nog niet het begin heeft gemaakt met een rigoureuze herziening van de arbeidsorganisaties in de (gezondheids)zorg en gewoon om coalitie-politieke redenen kan blijven zitten waar zij zit, ondanks bewezen en vergaande incompetentie.
Nog steeds is deze sector, in weerwil van alle mooie praatjes, volledig aanbodsbepaald en aanbodsgestructureerd in plaats van vraagbepaald en vraaggestructureerd. De patiënt, of klant, bestaat alleen in de pr-praatjes. In de praktijk van alledag heeft hij weinig meer in te brengen dan lege briefjes. Hij heeft feitelijk geen andere keuze dan hetgeen hem door dit volstrekt verklonterde monopolie wordt aangeboden. Zelfs zijn verzekeraar treedt niet op als zijn belangenbehartiger.
Toen ik een paar jaar terug vanwege een schedelbasisfractuur na een ongelukkige val plotseling moest worden opgenomen, kreeg ik derdeklas verzorging in een smerig ziekenhuis. Ik betaal een eersteklas premie plus, plus, plus! Ik bracht mijn verzekeraar daarvan op de hoogte en drong er bij hem op aan het ziekenhuis slechts een derdeklas vergoeding te geven. Zo gaat dat echter niet. Mijn verzekeraar
| |
| |
betaalde het ziekenhuis gewoon een eersteklas vergoeding en vroeg zich telefonisch af waar ik mij wel mee dacht te bemoeien. Zij maken de afspraken met het ziekenhuis en ik sta daar als betalende cliënt simpelweg buiten. Het ziekenhuis was ook niet aan te spreken op een eersteldas verpleging, dat bepaalde het zelf. Ik was niet ziek genoeg om een eigen kamer te krijgen, die ging naar een derdeklas verzekerde patiënt die deze kamer naar het oordeel van de zorgmanager (het woord alleen al) meer nodig had dan ik. Het is als bij een all risk-autoverzekering, waarbij de verzekeraar uw total loss gereden en duur verzekerde Jaguar vervangt door een Fiat Uno en zegt: Klaar is Kees.
| |
Dekker en Simons
Het kabinet Lubbers i (cda en vvd) besloot op 25 augustus 1986 een commissie in te stellen om de kostenexplosie in de gezondheidszorg te onderzoeken en om wegen aan te geven om te komen tot kostenbeheersing en zo mogelijk kostenreductie. De commissie stond onder leiding van de Philips-topman Prof. Dr. Wisse Dekker, op dat moment president-commissaris van dat concern en voordien voorzitter van de Raad van Bestuur, een voorganger dus van mensen als Jan Timmer en Cor Boonstra. Ten tijde van Lubbers ii (cda en vvd), in maart 1987, publiceert deze commissie-Dekker haar rapport onder de titel Bereidheid tot verandering. Het kabinet Lubbers ii neemt de aanbevelingen van de commissie in hoofdlijnen over en zo ook de Staten-Generaal. Maar wat is er weinig van terechtgekomen! De commissie wil drie dingen in de (gezondheids)zorg. Ten eerste wil zij de sector omvormen van aanbodsgericht naar vraaggericht door de patiënt-cliënt centraal te stellen. Ten tweede wil de commissie op beperkte schaal marktwerking in de sector introduceren, zodat de cliënt ook wat te kiezen heeft en men efficiënter en vraaggerichter gaat werken. Ten derde wil de commissie kostenbeheersing en zo mogelijk kostenreductie bereiken door substitutie in de zorg. Naar het oordeel van de commissie-Dekker worden in de sector de verkeerde prikkels gegeven. Deze prikkels resulteren erin dat te vaak wordt gekozen voor de duurste vorm van zorg. Er zijn geen prikkels om net zo goed werkende, goedkopere medicijnen voor te schrijven,
| |
| |
zoals er ook geen prikkels zijn om goedkopere, maar net zo goed werkzame medische zorg en voorzieningen re kiezen. De huisarts verwijst op verzoek van de patiënt net zo makkelijk door naar de specialist, ook in gevallen waarin hij het zelf af zou kunnen. Ziekenhuisverpleging wordt ook geboden in het geval dat het veel goedkopere verzorgingstehuis uitkomst kan bieden, et cetera. Door de aanbieder kostenbewust te maken en te belonen voor kostenbewust en efficiënt optreden en door de cliënt een eigen bijdrage te laten betalen en te kunnen laten kiezen voor een eigen risico in zijn verzekering, hoopt de commissie substitutie te bevorderen van dure voorzieningen en medicijnen door goedkopere voorzieningen en medicijnen zonder daardoor de kwaliteit van de (gezondheids)zorg aan te tasten. Daarnaast dient de huisarts de poortwachtersfunctie te vervullen. Hij dient te bepalen welke zorg noodzakelijk is en toe te zien op een effectieve en efficiënte besteding van de financiële middelen. Meer in het algemeen verdient de eerstelijnszorg versterking, zodat verwijzing naar dure intramurale zorg wordt tegengegaan. Daarnaast verdient het volgens de commissie aanbeveling de poliklinische zorg te versterken, zodat vaker kan worden volstaan met dagbehandeling in plaats van dure intramurale zorg.
Het doel van de commissie was kostenbeheersing en kostenreductie. Dit doel was in de context van die tijd alleszins begrijpelijk. Nederland kampte sedert het eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw met een chronische economische recessie, hoge werkloosheid, een groot beroep op de ww, de bijstand en de wao, en volledig uit het lood geslagen overheidsfinanciën. Het land leefde collectief op de pof en Lubbers i trachtte het tij te keren door tal van onpopulaire kostenreductiemaatregelen te nemen. Ook de (gezondheids)zorg mocht, naar het toenmalige breed gedragen inzicht en gevoelen (Lubbers (cda) won de verkiezingen in 1986 glansrijk), niet aan het snoeimes van Lubbers ontkomen.
De commissie-Dekker kon in 1987 nog onweersproken stellen dat: ‘Bij alle kritiek op de Nederlandse gezondheidszorg het gepast is te bedenken dat de gezondheid van de Nederlandse bevolking, gemeten naar gebruikelijke maatstaven als levensverwachting, zuigelingen- en kindersterfte en ziektepatroon in vergelijking met ons omringende landen uitstekend genoemd mag worden.’ (Bereidheid tot verandering, pag. 20) De commissie schrijft deze uitstekende
| |
| |
gezondheidssituatie van de Nederlandse bevolking impliciet en somtijds expliciet grotendeels op het conto van de naar haar mening uitmuntende kwaliteit van de geboden zorg en zorgvoorzieningen, een pluim op de hoed van de aanbieders van zorg. Enig chauvinisme kan de commissie niet worden ontzegd. Want ook toen al was de zorg in landen als Duitsland en België van een zelfde, zo niet beter, niveau dan in Nederland, waarbij voor België nog mag worden aangetekend dat in dat land van oudsher de sector vraaggestructureerd is. Veel particulier initiatief bij het aanbod en daardoor veel keuze voor de (betalende) patiënt-cliënt. En ja, hoe we het ook wenden of keren, ook in 1987 waren dit ons omringende landen. Het enige ons omringende buitenland dat in 1987 niet aan ons zorgaanbod kon tippen (maar daar ligt dan ook een hele zee tussen) was het Engeland van Margaret Thatcher (Tories), maar daar hebben ze een duaal stelsel: op socialistische leest geschoeide erbarmelijke staatsvoorzieningen naast uitstekende particuliere voorzieningen. De Engelse klassen- en standenmaatschappij op zijn scherpst en dat is nog steeds zo, ook onder de socialistische prime minister Tony Blair (New Labour, what is in a name!).
Vandaag zal een commissie een dergelijke bewering zeker niet onweersproken uit haar pen durven laten vloeien en dat terwijl de zorguitgaven zich in 1987 rond de 41 miljard gulden bewogen tegen vandaag (2002) rond de 85 miljard. In 15 jaar tijd meer dan een verdubbeling van de kosten voor een over het algemeen aanzienlijk slechter product! Van de aanbevelingen van de commissie-Dekker zijn maar een paar dingen terechtgekomen. Substitutie van dure voorzieningen door goedkopere voorzieningen heeft op grote schaal plaatsgevonden, zonder dat er overigens sprake is van kostenbeheersing, laat staan kostenreductie. Veeleer is er sprake van kostenverschuiving van uitvoerenden en voorzieningen naar groei van het aantal bureaucraten in tal en last. Er is in de sector een kostbare bureaucratie gegroeid van zorgmanagers, bureaucraten en -gogen in soorten en maten die uitvoerenden tot in detail de wet voorschrijven. Kostbare administratie- en rapportagesystemen zijn opgetuigd en de uitvoerende besteedt een flink deel van zijn tijd aan de daaruit voortvloeiende administratieve en vergaderlast, ook wel circulairitisch en vergaderitisch genoemd, ware epidemische ziekten die de sector hebben getroffen. De geneeskundige arbeidsproductiviteit van het uit- | |
| |
voerende personeel, van dokters tot en met verplegenden, heeft een bedroevend laag niveau bereikt, nog eens versterkt door verkorting van de werkweek, adv-dagen, vakantiedagen, een hoog ziekteverzuim, een forse toestroom naar de wao en dergelijke. Zelfs verplegenden vergaderen zich elke dienst een ongeluk. De overdracht van de ene ploeg op de andere kost zomaar drie kwartier van beide ploegen en al die rijd wordt de patiënt-cliënt aan zijn lot overgelaten. Het tweede punt dat is gerealiseerd is in het algemeen de versterking van de eerstelijnszorg en de uitbreiding van de poliklinische hulpverlening en voorts maakt de huisarts, al dan niet werkend in een groepspraktijk, zijn functie
als poortwachter over het algemeen genomen waar.
Maar van marktwerking is zelfs op bescheiden schaal niets terechtgekomen. Integendeel, op basis van achterhaalde industrieel-economische organisatieconcepten is in het it-tijdperk (sic!) een ware schaalvergrotingsexplosie, met alle daarbij behorende bureaucratie en explosieve groei van zogenaamd ondersteunende kundes, losgebarsten. Het grootschalige ziekenhuis dat weer onderdeel is van een grootschalig zorgconglomoraat, vestigt men bij voorkeur ergens in de periferie ver weg van de mensen. Het dikwijls weinig smakelijke en weinig voedingrijke voedsel wordt bereid in een centrale regiogaarkeuken, waar allerhande instellingen hun voedsel van betrekken. Dat zou goedkoper zijn. ict wordt wel gebruikt om de patiënt-cliënt te laten kiezen tussen de ene maaltijd zonder smaak en de andere. Lippendienst dus aan de cliënt. Zou de centrale gaarkeuken zijn maaltijden moeten slijten op een echte markt, bijvoorbeeld die van de veel uithuizige tweeverdieners, dan zou de keuken binnen de kortste keren failliet gaan vanwege gebrek aan klandizie. Van particulier initiatief is op instellingsniveau al helemaal geen sprake en op het niveau van de specialisten is deze door mevrouw Borst vakkundig de nek omgedraaid. De huidige medische specialist is of in loondienst van het ziekenhuis, een semi-van-9-tot-5-uur-ambtenaar) of is een franchise winkelier geworden, in de tang genomen door ziekenhuis en verzekeraar. Het centrale budgetteringssysteem staat er ten slotte borg voor dat de specialist die zich meer inspant dan in het budget is voorzien, dus meer verrichtingen doet dan is overeengekomen, wordt gestraft met een korting in plaats van beloond met een toeslag. Meer in het algemeen kan worden gesteld dat de sector
| |
| |
eruitziet als het Oost-Europa van voor de val van de Berlijnse Muur in november 1989. Het is een soort centrale planeconomie, met bureaucraten en zaakwaarnemers in de sleutelrollen. Er is een College Tarieven Gezondheidszorg (ctg) dat centraal de tarieven voor de verrichtingen vaststelt. Er is een College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen - er is ook nog een College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (sic!) - dat eveneens centraal tot in detail bepaalt hoe nieuwe ziekenhuizen en instellingen of te verbouwen ziekenhuizen en instellingen eruit mogen zien en vooral wat her mag kosten. Daardoor bouwen we voortdurend de instellingen en ziekenhuizen van gisteren in plaats van die van morgen. Meer in het algemeen is er sprake van een enorme vervuiling en verslonzing van het bestand aan ziekenhuizen en instellingen. Zij zijn van iedereen, dus van niemand, en zo zien ze er ook uit, zoals de gemiddelde treinwagon van de ns, moet u maar denken. De sector is op geen enkele manier vraaggestructureerd en ontvangt daartoe ook geen enkele prikkel, de vraag en daarmee de patiënt-cliënt verdwijnt daardoor feitelijk buiten beeld. Ook de stimulering van de cliënt is buiten beeld verdwenen. Eigen bijdragen zijn na invoering onder grote maatschappelijke en politieke druk weer even snel afgeschaft als ingevoerd. Eigen risico is slechts op beperkte schaal gerealiseerd. Hoe de hele bureaucratische winkel in de gezondheidszorg eruitziet, ziet u op de volgende pagina.
De zorgverzekeraars ten slotte, zijn door de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet Lubbers ii (cda, pvda), Hans Simons (pvda), zijns ondanks in het zadel geholpen en voorzien van een monopolie- en kartelpositie. Simons had na Dekker een plan-Simons bedacht, geschoeid op plansocialistische leest. Ik heb hem daarvoor, in mijn hoedanigheid als regeringsadviseur ‘Adviesstructuur gezondheidszorg’, trachten te behoeden. Ik heb van mijn werkzaamheden als regeringsadviseur verslag gedaan aan regering en Kamer in de publicatie Ordening door ontvlechting (Rijswijk (ministerie vws) november 1990). De meeste aanbevelingen zijn door her kabinet Lubbers iii in de praktijk overgenomen en gerealiseerd. Er was echter absoluut, buiten zijn eigen politieke partij de pvda, geen maatschappelijk en politiek draagvlak voor de goedbedoelde en integere plannenmakerij van staatssecretaris Simons, met name niet voor de invoering van een soort volksverzekering voor de gezondheids- | |
| |
| igz Inspectie voor de Gezondheidszorg |
cvz College voor zorgverzekeringen |
ctu Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie van het cvz |
| ctg College tarieven gezondheidszorg |
cbz College bouw ziekenhuisvoorzieningen |
csz College sanering ziekenhuisvoorzieningen |
Bron: Zorgnota 2001 ministerie vws.
Uit: Maurits de Brauw, De wachtlijst en andere gezondheidszorgen, Amsterdam, 2001 (pag. 35).
zorg. De dominante richting was tenslotte uiterst liberaal: veel markt en weinig overheid en politiek. Ik koos voor een uitwerking van de plannen van de commissie-Dekker en niet voor het Engelse staatssocialistische voorbeeld van staatssecretaris Simons. Wel was ik en ben ik van mening dat de politiek, kabinet en Kamer, de regievoering te allen tijde in handen dient te houden. De politiek moet immer aan te spreken zijn op het aanbod aan zorg, zowel de kwaliteit daarvan als de kwantiteit, en op de toegankelijkheid daarvan. Medische voorzieningen dienen geen onderscheid te maken naar de beurs van betrokkenen. Dat is een kwestie van beschaving, mijn interieurverzorgster dient toegang te hebben tot dezelfde medische technologie en artsen als ik. Maar ze hoeft niet dezelfde zorgarrangementen te genieten als ik. Zij gaat tenslotte graag naar Gran Canaria, terwijl ik het Adlon Hotel aan de voet van de Brandenburger Tor prefereer, dat
| |
| |
een paar centen meer kost. Wij gunnen elkaar dat van harte en daar is niets mis mee.
De staatssecretaris verkoos het mijn adviezen te negeren. Hij maakte zelfs een kapitale politieke blunder, die zijn politieke ondergang betekende. Een politieke blunder, waarvoor ik hem zeer indringend heb gewaarschuwd, maar die zijn ambtelijke staf, waarnaar hij tenslotte zijn oren liet hangen, op zijn vriendelijkst gezegd volstrekt onderschatte. Eerlijk gezegd denk ik dat die ambtelijke top hem kwijt wilde en hem willens en wetens van misleidende informatie heeft voorzien. In het plan-Simons was een uitbreiding van de awbz voorzien, hierin zou uiteindelijk het hele basispakket aan (gezondheids)zorgvoorzieningen (net als bij de commissie-Dekker, ongeveer 85 procent van de voorzieningen) worden ondergebracht. Voor de rest, de overige 15 procent, kon men zich dan desgewenst bijverzekeren. De awbz-premie zou inkomensafhankelijk worden geheven, dus hoe meer inkomen hoe hoger de premie. De overige 15 procent zou nominaal zijn, dus de premie die verzekeraars vragen in onderlinge concurrentie. In een eerste stap op deze weg was voorzien op 1 januari 1993. Precies op het moment dat de meeste cao's nog doorliepen en nog niet zouden zijn herzien en dus netto en bruto verhoogd. Daardoor kon de individuele loonafhankelijke loepzuiver vaststellen of hij er in netto besteedbaar inkomen door de nieuwe awbz-premie op achteruit of vooruit zou gaan. Simons had op grand van de becijferingen van zijn departement laten beloven dat tot tweemaal modaal er zeker qua netto besteedbaar inkomen niet op achteruit zou gaan. In een debat met de toenmalige voorzitter van het vno, Alexander Rinooy Kan (d66), die het tegendeel beweerde, ging de staatssecretaris al schaamteloos onderuit. De vno-becijferingen logen er niet om. In januari 1993 kwam de realiteit van netto inkomensachteruitgang van de gemiddelde loonafhankelijke en bleef er van de staatssecretaris politiek gesproken geen spaan meer heel en kon hij verder
als een lame duck. Met dank aan zijn politiek leider Wim Kok (pvda), vice-premier en minister van Financiën in het kabinet Lubbers iii (het kabinet van het was niks, het is niks en het wordt niks!). In het vroege voorjaar van 1994 koos Simons eieren voor zijn geld en werd wederom lijsttrekker voor de pvda in Rotterdam, waar hij voor zijn staatssecretariaat ook al politiek leider, wethouder en loco-burgemeester was, en verliet voortijdig het kabinet
| |
| |
Lubbers iii. Het kabinet en politiek leider Wim Kok vonden het niet eens nodig om hem voor de resterende zittingsmaanden van het kabinet te vervangen. Het enige dat wel van het plan-Simons is gerealiseerd, is de samenklontering van particuliere ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen, onder de noemer van Zorgverzekeraars Nederland, en derzelve schaaivergroting. In het plan-Simons was dat een logische pedant van het basispakket in de awbz en verdere industrialisatie van de zorgsector en de financiering daarvan. Het wordt vervelend, maar ook daarvoor heb ik hem gewaarschuwd. Ik heb gesteld dat hij eerst zijn basisverzekering via de uitbreiding van de awbz moest uitvoeren - dus politiek aangenomen moest zien te krijgen - en pas daarna de verzekeringskant moest aanpakken. Zou hij de omgekeerde route bewandelen, dan gaf hij bij voorbaat zijn politieke macht uit handen, daar een sterk verzekeraarsblok als vanzelf de macht in hun richting zou doen verschuiven. Wie de koorden van de beurs in handen heeft, bepaalt immers feitelijk wat er wel en niet mogelijk is. Dit bleek politiek niet haalbaar en dus begon hij maar met het onbedoeld vestigen van een monopolie en kartel van verzekeraars onder de noemer Zorgverzekeraars Nederland. De ironie wil dat de branche-organisatie van de zorgverzekeraars, die feitelijk functioneert als een monopolie annex kartel, onder leiding kwam te staan van een onversneden liberaal en marktadept als Hans Wiegel, het voormalige stemmenkanon (‘de mensen in het land’, een van de geniale Wiegel-vondsten) van de vvd. Het is overigens nog maar een kwestie van tijd en dan zal Brussel ook dit kartel aan een buitengemeen kritisch onderzoek onderwerpen, met vernietigende uitkomsten, dat staat wel vast.
| |
Statistieken
Laten we nu, alvorens in te gaan op de huidige beleving van de (gezondheids)zorg in Nederland, ons eerst een cijfermatig beeld vormen van acht jaar paars beleid in de zorg.
Hieronder in een statistiek een aantal kerncijfers over de periode 1994-2002. De cijfers over de jaren 2000 en 2001 zijn naar hun aard voorlopige cijfers, maar vormen wel een redelijke voorlopige indicatie voor het werkelijke cijfermatige verloop van de zorg in Nederland.
| |
| |
| |
Kerncijfers Zorg in Nederland 1994-2002
|
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
| Inflatie in % |
2,7 |
2,0 |
2,1 |
2,2 |
2,0 |
2,2 |
2,6 |
4,6 |
Totaal der Rijks-
uitgaven (1) |
225 |
261 |
228 |
229 |
264 |
340 |
304 |
295 |
Uitgaven gezondheids-
zorg (1) |
54 |
56 |
58 |
61 |
65 |
69 |
73 |
85 |
Uitgaven in de zorg Lonen en salaris-
sen (1) |
32 |
33 |
34 |
36 |
38 |
40 |
42 |
|
Het percen-
tuele aandeel Van lonen en salaris-
sen in de totale zorg-
uitgaven |
59% |
59% |
59% |
60% |
58% |
59% |
57% |
|
|
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
| Het Bruto Nationale Product (1) |
614 |
666 |
694 |
735 |
780 |
824 |
885 |
954 |
Rijks-
uitgaven (1)* |
176 |
176 |
180 |
187 |
195 |
201 |
|
|
Rijks-
inkomsten (1)* |
67 |
164 |
174 |
182 |
190 |
203 |
|
|
Tekort / over-
schot* |
-9 |
-12 |
-6 |
-5 |
-5 |
+2 |
|
|
De staats-
schuld (1)** |
369 |
400 |
408 |
410 |
419 |
421 |
407 |
406 |
De staats-
schuld quote (staats-
schuld in % bnp) |
61 |
60 |
59 |
56 |
54 |
51 |
46 |
43 |
1. Door mij afgerond naar boven en beneden in miljarden guldens.
* Volgens de lopende rekening in miljarden guldens.
** Volgens de emu-definitie.
Bron: cbs en de jaarlijkse miljoenennota's van de regering.
Laten we de cijfers eens langslopen.
De inflatie is gedurende de hele periode, uitgezonderd 2001, onge-kend-laag. Dat betekent dat de cijfers over de jaren goed met elkaar zijn te vergelijken, daar de koopkracht van de gulden tot 2001 nauwelijks wordt aangetast. 2001 is de uitzondering op deze mooie ontwikkeling en de oorzaak daarvan moet voornamelijk worden gezocht bij de (rijks)overheid. Per 1 januari 2001 is een nieuw belastingstelsel ingevoerd, is de btw verhoogd van 17,5 % naar 19 % (hetgeen
| |
| |
onmiddellijk doortikt in de consumentenprijzen), is een Ecotax ingevoerd en is de ozb in alle gemeenten aangepast aan de explosief stijgende prijzen van onroerend goed. En dat gevoegd bij de toch al zeer hoge prijzen voor benzine en energie (waarvan belastingen en heffingen het overgrote deel vormen). Allemaal goed voor de schatkist, maar slecht voor de consumentenbestedingen en voor de exportpositie van ons land. Daarnaast hebben ondernemingen de btw-verhogingen gebruikt voor een opwaartse bijstelling van hun prijzen, zoals ook de gestegen loonkosten min of meer zijn doorberekend. Allemaal goed voor een stevige inflatie. Het kabinet-Kok ii heeft niets ondernomen om deze ontwikkeling te beteugelen. Integendeel, het heeft de zaak op zijn beloop gelaten, zelfs het kwartje van Kok op de benzineaccijns wordt niet teruggegeven aan de automobilist (binnen is tenslotte binnen, denkt het kabinet), onder het motto dat het gezien de toetreding tot de girale euro er toch niet meer toe doet. Immers, de waarde van de gulden ten opzichte van de euro is sedert de girale invoering daarvan in 1998 gefixeerd op de te lage waarde van 2,20371 gulden tegen een euro. De monetaire autoriteit van de eu, de Europese Centrale Bank (ecb-president is de Nederlander Wim Duisenberg (pvda)), kijkt alleen naar de gemiddelde ontwikkeling van de inflatie in het hele eurogebied van de elf van de vijftien deelnemende eu-landen. In de andere deelnemende landen, op Ierland na, ligt de inflatie laag, dus doet de ecb weinig aan het bestrijden van het inflatiespook. Onze eigen bankpresident, Nout Wellink (cda) van de Nederlandse Bank, is door de toetreding tot de euro niet meer in staat om een eigen monetair beleid te voeren. Hij kan slechts indringend waarschuwen. Hij wachtte daar lang mee, maar haalde ten langen leste scherp en stevig uit naar de lijdzame houding van het kabinet-Kok
ii. Dat trekt zich daar overigens slechts verbaal iets van aan, maar komt niet met beleid om de stijgende lasten voor burgers, bedrijven en instellingen, door belastingen, heffingen en prijzen voor verleende diensten van de rijksoverheid en andere (semi-)overheden, te beteugelen. Het kabinet kornt niet veel verder dan een oproep tot loonmatiging aan de sociale partners, werkgevers- en werknemersorganisaties, in de ser en de Stichting van de Arbeid en een oproep aan topmanagers in loondienst om de schaamteloze zelfverrijking in de vorm van excessieve salarisverhogingen en optieregelingen te staken. Dat een dergelijke oproep in
| |
| |
de praktijk aan dovemansoren is gericht is evident, gezien de houding van het topmanagement en de inhaligheid van regering en overheden. Elk gezag voor een dergelijke oproep is door ondernemingsleidingen en regering verspeeld. Wie wil dat vakbonden namens hun achterban inbinden, zal eerst zelf het goede voorbeeld hebben te geven. Dat de vakbonden zich, voor wat betreft hun looneisen, relatief gezien, nog gematigd opstellen heeft weinig te maken met deze gezagsloze oproep, maar wel met een goed begrepen eigenbelang. De lessen uit het recente verleden, met name uit het tijdperk Lubbers, zijn door hen niet vergeten. Als de prijzen en de lonen haasjeover springen, komt de winstpositie en de concurrentiepositie van het Nederlandse bedrijfsleven snel in gevaar en dat betekent koude saneringen met alle banenverlies van dien en daarop zit de verstandige Nederlandse vakbeweging niet te wachten. Kort en goed, lage inflatie tot 2001 en dus goed vergelijkbare bedragen van 1994 tot en met 2000.
Het totaal der rijksuitgaven kent een grilliger verloop. In 1995, het eerste echte jaar van Paars i maar nog wel met een begroting die vrijwel geheel is opgesteld door Lubbers iii, wordt een sprong gemaakt van 225 miljard gulden in 1994 naar 261 miljard in 1995. Verkiezingskoorts zal aan deze stijging ook niet vreemd zijn geweest. Het cda wilde wel wat stemmen ‘kopen’, maar faalde daarin schromelijk en leed in 1994 zijn grootste verkiezingsnederlaag ooit.
In 1996 is voor het eerst de straffe hand van de vvd-minister van Financiën, Gerrit Zalm, zichtbaar. Hij heeft de Zalmnorm ingesteld. Deze houdt kort gezegd het volgende in: er wordt gewerkt met een vast begrotingskader dat gedurende het boekjaar noch naar boven noch naar beneden mag worden bijgesteld. Dat geeft politieke en beleidsmatige rust, departementen en andere overheden weten precies waar ze aan toe zijn. Overschrijdingen van de toegestane budgetten worden niet geaccepteerd en moeten worden gecompenseerd binnen het eigen budget. Mochten de belastinginkomsten sterk tegenvallen, dan volgen bezuinigingen. Vallen de belastinginkomsten hoger uit dan verwacht dan worden deze aangewend, indien er geen financieringstekort is, voor het terugdringen van de exorbitant hoge staatsschuld (ongeveer even groot als het Bruto Nationaal Product, ruim 600 miljard gulden) en voor lastenverlichting voor burgers, bedrijven en instellingen. De verhouding tussen lastenverlich- | |
| |
ting en aflossing van de staatsschuld wordt bepaald door her kabinet in het jaarlijkse begrotingsoverleg en is daarmee onderwerp van politiek dispuut, ook voor de coalitiepartijen die Paars vormen (pvda, vvd en d66).
Het beeld blijft zuinig tot 1998, wederom een verkiezingsjaar, waarin Paars het mandaat verwerft om een tweede regeerperiode in te gaan. Ook 1999 laat een forse stijging zien, waarna Zalm toeslaat met zijn norm en het hoge niveau van 340 miljard in 1999 weer weet terug te dringen tot 304 miljard in 2000 en 295 miljard in 2001. De laatste twee cijfers zijn nog voorlopig en zullen in de definitieve afrekening vrijwel zeker hoger, zo niet aanmerkelijk hoger, uitvallen.
Vergelijken we daarmee de uitgaven in de zorg dan zien wij geen grillig verloop met pieken en dalen zoals bij de totale rijksuitgaven, maar een constant stijgende lijn van 54 miljard in 1994 naar 85 miljard gulden in 2001! Het hele verweer van de minister van Volksgezondheid in de kabinetten Kok i en ii, mevrouw Borst (d66), dat de malaise in de gezondheidszorg te wijten is aan de bezuinigingsdrift van Paars i, is dus aantoonbaar gebakken lucht. Zeker, de uitgavenstijging gedurende Paars i van 1994 tot 1999 is relatief gematigd van 54 miljard gulden in 1994 tot 65 miljard in 1998, het verkiezingsjaar. Daarna gaat het crescendo van 69 miljard in 1999 tot 85 miljard gulden in 2001.
De uitgaven aan lonen en salarissen in de zorg laten een zelfde patroon zien. Een gestage stijging sedert 1994 van de totale uitgaven in de zorg aan lonen en salarissen van 32 miljard gulden in 1994 tot 42 miljard in 2000 met daarin sprongen van 2 miljard gulden in de jaren 1997 op 1998, 1998 op 1999 en 1999 op 2000. Voor het jaar 2000 op 2001 zal die sprong, gezien de door het kabinet-Kok ii toegestane forse loons- en salarisverhogingen, nog hoger uitvallen dan 2 miljard gulden.
Ook het percentuele aandeel van lonen en salarissen in de totale uitgaven voor de zorg is verrassend constant, elk jaar rond de 59 procent, alleen het jaar 2000 vormt daarop een uitzondering, dan is het 57 procent, maar in 2001 ligt het tenminste weer op 59 procent. In dat licht bezien verdienen de klaagzangen over de slechte salariëring in de zorg een nadere beschouwing. Nadere beschouwing in de diepte is dus geboden.
| |
| |
Hieronder volgt een statistiek waarin de loon- en salarisontwikkeling in de zorg wordt afgezet tegen twee andere ‘takken van sport’ in de collectieve sector en tegen twee bedrijfstakken in de particuliere sector. Voorts cijfers over het ziekteverzuim en de toestroom in de wao.
| |
CAO lonen
|
1995 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
OPENBARE VOORZIENINGS-
BEDRIJVEN |
|
|
|
|
|
| Bruto maandloon inclusief bijzondere beloningen (1990=100) |
112,3 |
116,3 |
120,1 |
123,5 |
|
| Bruto looninkomen per jaar voltijds incl. bijzondere beloningen, in guldens |
72.400 |
77.700 |
80.200 |
83.000 |
|
| HORECA |
|
|
|
|
|
| Bruto maandloon inclusief bijzondere beloningen (1990=100) |
118 |
119,7 |
124,6 |
128,2 |
|
| Bruto looninkomen per jaar voltijds incl. bijzondere beloningen, in guldens |
39.200 |
42.300 |
43.400 |
44.500 |
|
| FINANCIELE INSTELLINGEN |
|
|
|
|
|
| Bruto maandloon indusief bijzondere beloningen (1990=100) |
112,2 |
14,4 |
117,8 |
121,5 |
|
| Bruto looninkomen per jaar voltijds incl. bijzondere beloningen, in guldens |
74.000 |
79.200 |
81.300 |
86.900 |
|
| ONDERWIJS |
|
|
|
|
|
| Bruto maandloon inclusief bijzondere beloningen (1990=100) |
111,4 |
114,8 |
116,7 |
121,2 |
|
| Bruto looninkomen per jaar voltijds incl. bijzondere beloningen, in guldens |
73.200 |
77.700 |
78.900 |
82.200 |
|
GEZONDHEIDS-
ZORG EN WELZIJN |
|
|
|
|
|
| Bruto maandloon inclusief bijzondere beloningen (1990=100) |
112,6 |
113,9 |
116,8 |
120,3 |
|
| Bruto looninkomen per jaar voltijds incl. bijzondere beloningen, in guldens |
56.200 |
59.700 |
60.900 |
63.600 |
|
Beroeps-
bevolking totaal x 1000 |
6.596 |
6.838 |
6.957 |
7.097 |
|
| |
| |
| |
CAO lonen (vervolg)
|
1995 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Aantal personen werkzaam in de gezondheids-
zorg |
|
|
|
|
|
| Aantal personen in de wao |
860.000 |
865.000 |
905.000 |
922.000 |
985.000* |
Aantal personen in de wao uit de gezondheids-
zorg |
|
|
|
|
|
Toestroom aantal personen in de wao uit de gezondheids-
zorg |
[voorheen waren er andere sectoren] |
|
15.795 |
15.778 |
16.758** |
% ziekteverzuim gezondlheids-
zorg |
|
8,2 |
8,7 |
9,2 |
9,3 |
| % ziekteverzuim mkb |
5,5 |
5,1 |
5,6 |
6,0 |
6,1 |
| % ziekteverzuim horeca |
|
3,1 |
3,2 |
3,7 |
4,2 |
* Raming lisv
** Lopende uirkeringen wao gezondheidszorg totaal 903.226 (= 10% van het totaal wao)
(Bron: lisv)
Bron: cbs
Om de loonontwikkeling in zorg en welzijn in perspectief te plaatsen, heb ik deze afgezet tegen twee andere semi-ambtelijke sectoren zoals openbare voorzieningsbedrijven en onderwijs en tegen twee bedrijfstakken uit de particuliere sector zoals horeca en financiële instellingen. Zorg en welzijn betaalt heel veel beter dan de horeca. In 1999 bijvoorbeeld wordt gemiddeld ruim 19.000 gulden bruto per jaar meer verdiend, daar staat tegenover dat in zorg en welzijn respectievelijk ruim 23.000 gulden bruto per jaar minder wordt verdiend dan bij financiële instellingen en ruim 19.000 gulden minder dan bij openbare voorzieningsbedrijven. Ook het onderwijs betaalt stukken beter. In 1999 was het gemiddelde bruto jaarinkomen 82.200, dat is 19.000 gulden bruto per jaar meer dan de 63.300 in zorg en welzijn. Het is dus reëel om te stellen dat zorg en welzijn niet bijzonder goed betalen en dat het noodzakelijk is dit werk meer te waarderen en dat ook tot uitdrukking te brengen in hogere salarissen. Dit gevoegd bij het feit dat 59 procent van de uitgaven in de zorg opgaat aan lonen en salarissen zou dit, indien men geen ruimte zou vinden in het budget, een aanmerkelijke stijging moeten inhouden van de totale uitgaven voor zorg.
Budgettaire verschuivingen zijn op grote schaal wel degelijk moge- | |
| |
lijk, indien men serieus werk gaat maken van de terugdringing van de gigantische bureaucratische en managementoverhead. Het ontbreekt mij aan onderzoeksmogelijkheden om die overhead precies in kaart te brengen, maar een indruk valt wel te geven. Een aardige indicatie is de gang van zaken in het Academisch Ziekenhuis van de universiteit van Utrecht, thans Universitair Medisch Centrum Utrecht geheten. In 1988 had dit ziekenhuis 1065 bedden en 3000 personeelsleden en werd de aanwezige medische capaciteit volledig benut. Er bestonden toen ook nauwelijks wachtlijsten. Thans telt het ziekenhuis 875 bedden en 6000 personeelsleden en wordt de capaciteit fors onderbenut. Van de operatiekamers bijvoorbeeld staat gemiddeld 30 procent leeg vanwege een tekort aan verplegend personeel (sic!), (bron: Prof. Dr. B. Smalhout). Er zijn dan ook forse wachtlijsten. De arbeidsproductiviteit, zo zou men uit deze cijfers kunnen opmaken, is in twaalf jaar tijd fors gedaald. Met een keer zoveel personeel lijkt desondanks de output fors teruggelopen. Gaan we ervan uit dat er toch redelijk hard wordt gewerkt, dan is er maar één verklaring voor dit fenomeen: een te grote overhead ten koste van het uitvoerende personeel, zoals artsen en verpleegkundigen. Wil je dat weer ten goede bijbmgen, dan moet de hele arbeidsorganisatie van het Academisch Ziekenhuis op de schop onder het motto: in de plaats van bureaucraten en managers, meer artsen en verpleegkundigen met een flink hoger salaris en dat alles in beginsel budgettair neutraal.
Toch valt op deze stelling nog wel het een en ander af te dingen. De gemiddelde ziekenhuisopnametijd is gedaald van 10 dagen in 1988 naar ongeveer 4 dagen in 2001. Het aantal poliklinische en semipoliklinische handelingen is daarentegen fors gestegen. Er worden dus meer medische handelingen verricht in de polikliniek daar waar daar in 1988 nog een ziekenhuisopname aan vastzat en als men al in her ziekenhuis belandt, dan is dat voor een kortere tijd. De subsrimtieaanbeveling van de commissie-Dekker (1987) mag dus zeker een succes worden genoemd. Deskundigen op dit gebied schatten dat de overhead in 2001 vergeleken met 1988 ongeveer met 10 procent is toegenornen. Dit is deels te verklaren door de toenarne van de complexiteit van de medische technologie, de dokter maakt van meer geavanceerde apparatuur gebruik dat ook bedieningspersoneel behoeft, en voor het overige door de toename van de bureaucratische
| |
| |
en administratieve last. Sedert 1988 zijn er veel kwantitatieve en kwalitatieve registratiesystemen geïnstalleerd in verband met de sturing van de uitgaven van de gezondheidszorg door middel van vooraf overeengekomen budgetten en vanwege de drang naar substitutie van dure voorzieningen naar goedkopere voorzieningen en uiteraard vanwege de wachtlijsten. Overschakeling op een vraaggestuurd systeem zal veel van deze administratieve last kunnen verminderen en voorts zou een deel daarvan verschoven moeten worden naar de verzekeraars, die daar immers alle belang bij hebben. Het zal de zorg ontbureaucratiseren en ontadministreren en daardoor zuiveren van oneigenlijke elementen en dat komt de kwaliteit en de efficiency van de zorg alleen maar ten goede. Temeer daar de macht hierdoor weer verschuift van het management en ondersteunende kundes en bureaucratie richting de uitvoerenden: dokters, verpleegkundigen en ondersteunend personeel van de medisch technologische apparatuur. Het ziekteverzuim en de toestroom naar de wao zijn beide hoog. Dit vormt een indicatie voor een te hoge werkdruk en meer in het algemeen voor ziekmakende factoren in de arbeidsorganisaties van de zorg en gezien al die bureaucraten, managers en voorschrijvende kundes zou ieder normaal mens daar ook doodziek van worden.
Naar hun aard zijn deze cijfers globaal. Een van de makkes in de collectieve sector en dus ook in de zorg is dat men nauwelijks onderscheid maakt in de beloning naar arbeidsmarktpositie. Het gaat steeds om generieke cao's en generieke salaris- en inkomensontwikkelingen. Daardoor gaat iedereen die in de sector werkzaam is er procentueel ongeveer evenveel op vooruit ongeacht de arbeidsmarktpositie. Uitgezonderd natuurlijk artsen en medisch specialisten die niet in loondienst zijn. Door deze generieke beloningsstructuur zijn werkgevers in de collectieve sector nauwelijks in staat om, in geval van krapte op delen van de arbeidsmarkt, door een betere honore-ring het noodzakelijke personeel aan te trekken. Daardoor ontstaan kwantitatieve en kwalitatieve tekorten bij de arbeidsorganisaties in de collectieve sector. Zo is bijvoorbeeld het Openbaar Ministerie (om) nauwelijks in staat om goed te rechercheren op financieel en ict-terrein, omdat alle deskundigheid op de arbeidsmarkt wordt opgezogen door de particuliere sector. Dat zou niet gebeuren indien men in de collectieve sector in de gelegenheid zou zijn om marktconform te belonen. Daarvoor moet het hele systeem op zijn kop,
| |
| |
daar de primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden tezamen voor het lager personeel en het geschoolde personeel weer beduidend beter zijn dan in de particuliere sector. Dus ook hier kan budgettair neutraal een betere uitgangspositie voor werkgevers, in de collectieve sector en dus ook in de zorg, op de arbeidsmarkten worden bereikt, indien men de rigide generieke cao's en salaris- en inkomensstructuren zou durven op te geven en te vervangen door maatwerk.
| |
Beleving van de zorg
Het wordt tijd de cijfers de cijfers te laten en ons te richten op de beleving van de zorg in Nederland. Het beeld is er een van een bedrijfstak in grote problemen. Ellenlange wachdijsten voor van alles en nog wat, steen en been klagend personeel, politici en bestuurders met de handen ten hemel geheven, smoezehge gebouwen, een volk dat - zolang het gezond is of geen zorgbehoevende familieleden of vrienden heeft: - het allemaal niets lijkt te kunnen schelen en ten slotte: heel veel onverschilligheid op het liefdeloze af.
| |
Het (academisch) ziekenhuis
Chirurg doctor Maurits de Brauw, voor wie patiënten helpen zijn lust en zijn leven was, heeft onlangs de pijp aan Maarten gegeven en is gestopt met opereren. Een briljant vakman, nog Jong en veelbelovend, een hoogleraar chirurgie in spe. Weggegooid alle kostbare investeringen in tijd en geld in deze man, twaalf jaar opleiding en daarna nog de nodige jaren als zelfstandig chirurg in het academisch ziekenhuis van de Rijksuniversiteit Limburg (Maastricht). De Brauw heeft zijn ervaringen op schrift gesteld in een tenenkrommend pamflet getiteld 'De wachtlijsten en andere gezondheidszorgen (Uitgeverij G.A. van Oorschot, Amsterdam, 2001). Met veel liefde schrijft de dokter over zijn vak en zijn patienten, maar het verhaal is eentonig: wachtlijsten en nog eens wachdijsten! Hij werkt ver onder zijn capaciteit, daar operatiezalen voortdurend leegstaan door gebrek aan ok-personeel en/of doordat men door zijn budget heen is. Is het budget op of is er geen operatiekamer beschikbaar doordat hij leegstaat in
| |
| |
verband met personeelstekorten, vakantie, adv-dagen, ziekte en wat men nog meer weet te verzinnen, dan zit doctor De Brauw, de dure chirurg, met zijn armen over elkaar en moet hij nee verkopen, ook aan patiënten die dringend hulp nodig hebben. De dokter is niet ziek, maar de arbeidsorganisatie waarin hij zijn werk moet uitoefenen is doodziek. De Brauw heeft mij zijn relaas toegestuurd en ik heb daarop gereageerd door de dokter te manen zijn huismanschap te laten voor wat het is en ten spoedigste weer aan het opereren te gaan, in weerwil van alle ellende in zijn vak, die ik overigens onderschrijf. Liefde voor het vak en voor de patiënten dienen de boventoon te voeren, weglopen kan altijd nog. Het heeft in alle kranten gestaan, maar de minister van Volksgezondheid vond het niet nodig de dokter op het matje te roepen en hem te manen ten spoedigste weer aan het werk te gaan. De minister heeft het ook erg druk, druk, druk. Het relaas van De Brauw staat niet op zichzelf. In het zaterdagbijvoegsel van de nrc (14 juli 2001) stond een uitvoerigverhaal overdokters in het academisch ziekenhuis van de vu in Amsterdam. De dokters worden sprekend opgevoerd, met naam en toenaam. Zelfde verhaal als dat van De Brauw, maar ze voegen daar nog iets heel onbeschaamds aan toe. Ze doen allemaal aan nepotisme: vriendjes, collega's en kennissen gaan gewoon voor, voor hen geldt de wachdijst niet. De voorzitter van het College van Bestuur van het vu-ziekenhuis merkt - hiermee geconfronteerd - op dat hij dit weet en daartegen niets zal ondernemen, daar anders het menselijk element uit de arbeidsorganisatie zou verdwijnen. Leuk voor de patiënten van het vu-ziekenhuis die dit artikel lezen, moet deureaucraat hebben gedacht. Of toch niet? Nee niet, voor hem bestaan er helemaal geen patiënten, wellicht ook helemaal geen mensen.
Wat in beide verhalen opvalt, is het gebrek aan creativiteit van de dokters in deze arbeidsorganisaties. Niemand komt op het idee om dan maar de arts-assistenten te laten optreden als ok-personeel. Als je onder toezicht van de chirurgopleider in een patiënt mag snijden, zal het toch ook wel zijn toegestaan om de instrumenten aan de chirurg aan te geven en de technische apparatuur te bedienen. Leer je als arts-assistent meteen het hele vak, van de vloeren dweilen tot en met opereren, zal ik maar zeggen en daar worden de dokters alleen maar beter door. Het is als de directeur van Albert Heyn die als vakkenvuller is begonnen, dat zijn vaak de besten! Indien het winkeltje
| |
| |
van de dokters zou zijn en zij bij het draaien van meer omzet ook meer zouden verdienen, dan kwamen zij vast zelf op dit idee en zouden zij nog vele andere oplossingen vinden om de omzet omhoog te drijven en de wachtdijsten weg te werken. Nu gaan de dokters van de vu in het weekeinde naar Osnabrück, waar wel ok-personeel is, om er hun vu-patiënten te opereren. Al dat gereis van dokters en patiënten komt boven op de kosten van de medische handelingen en de ziekenhuisverpleging. De verzekering betaalt! Je moet het maar bedenken, dit land en het management van de gezondheidszorg, ambtenaren en semi-ambtenaren, zijn gewoon stapelgek! Niemand protesteert, geen demonstraties en geen Kamervragen, we vinden het allemaal heel normaal. De minister van Volksgezondheid, Borst (d66), is ondertussen in geen velden of wegen te bekennen.
Meer in het algermeen valt mij op dat er weliswaar veel ict-technieken worden toegepast in de zorg, maar dat op basis hiervan helemaal geen organisatieconcepten worden ontwikkeld. Het revolutionaire van de ict-technologie zit hem er als organisatieconcept nu juist in dat men in beginsel in heel kleine organisaties de wereld aan des-kundigheid kan binnenhalen. De organisatie van de gezondheidszorg volgt echter nog steeds de concepten van de industriële economie, die leren dat grootschaligheid nodig is voor het aantrekken van voldoende deskundigheid, voor het bevorderen van de professionaliteit en voor het verhogen van de efficiency. Op al deze terreinen gaat dit door de goede toepassing van ict niet meer op en wordt door het toepassen van industriële organisatieconcepten dikwijls het tegendeel bereikt van wat wordt beoogd. De professionaliteit stijgt niet maar daalt door onderbenutting (dokters die met de armen over elkaar moeten zitten), goede toepassing van ict brengt verschuiving van verantwoordelijkheid met zich mee naar lagere echelons in de hiërarchie, met name naar uitvoerenden, mensen die de 'productie' maken in de zorg. Industriële concepten daarentegen verschuiven die naar hogere lagen in de hiërarchie en dat levert efficiency-verlies op en heel veel (controle- en voorschrijf-)bureaucratie. Deskundigheid ten slotte is door ict niet meer plaats- en tijdgebonden en kan in beginsel via de digitale snelweg wereldwijd worden geleverd en ingekocht.
Laten we deze wat abstracte constateringen eens uitwerken in een ict-concept van een academisch ziekenhuis zoals ik dat voor ogen
| |
| |
heb. Heden ten dage zijn dat gewoon industriële conglometaten en zo zien ze er ook uit. Het zijn complexen van gebouwen, niet zelden gelegen op een bedrijventerrein ver van de bewoonde wereld (denk bijvoorbeeld aan het amc in Amsterdam-Zuidoost), die lijken op fabrieken of kantoren. Er wordt ook almaar meer capaciteit bijgebouwd. Daardoor concentreren zich de deskundigheid en technologie en dus de diagnostische en behandelingsmogelijkheden op één plek en daar gezondheid in deze hedonistische tijd het allerhoogste goed is, breiden deze industriële conglomeraten zich met gezwinde spoed almaar verder uit en verliezen daardoor aan flexibiliteit en lenigheid, en verspillen zij in toenemende mate de inzet van talent op elk niveau. Hoe zou het anders kunnen?
In mijn ict-concept ligt het academisch ziekenhuis in een mooi parkje met vijvers waarin vissen, eenden en zwanen rondzwemmen. In dat parkje staan her en der mooie paviljoens. In die paviljoens zitten de dokters en de medisch technologen achter beeldschermen en bedienen van daaruit de hun toegewezen regio en bij een uitzonderlijk specialisme het hele land en zonodig de hele wereld. Via de digitale snelweg zijn zij desgevraagd dienstbaar aan de specialisten in de kleine regionale ziekenhuizen en poliklinieken op het terrein van de diagnostiek en het medisch handelen, inclusief operatieve ingrepen. Zo kan het gebeuren dat u in het streekziekenhuis in Sneek neurochirurgisch wordt geopereerd door de plaatselijke neurochirurg, maar dat een topdeskundige van het academisch ziekenhuis in Rotterdam vanachter zijn beeldscherm meekijkt en desnoods via de digitale lasertechniek mee opereert en zonodig zijn nog deskundiger en nog ervarener collega van het Walter Reed Hospital in Washington inschakelt om hem bij te staan in deze moeilijke en gecompliceerde operatie. Kortom, de verzamelde deskundigheid van de wereld zit voor zover nodig rond uw hoofd en staat de streekspecialist met raad en daad ter zijde. Voorts ontwikkelen de academische ziekenhuizen voor veel voorkomende gevallen expertisesystemen waarop de streekspecialist een beroep kan doen, zodat hij de topspecialist slechts hoeft in te schakelen als het echt nodig is. Natuurlijk heeft ook mijn academisch ziekenhuis een beddenhuis en eigen behandelmogelijkheden, rnaar het heeft die slechts ten dienste van de wetenschap en de ontwikkeling van de medische technologie en voor zover spreiding van medische technologische voorzieningen te kostbaar zou
| |
| |
worden door het geringe gebruik daarvan en voor zover een behandeling slechts kan worden uitgevoerd door topspecialisten. Mijn academisch ziekenhuis heeft dus weinig echte patiënten en heel veel digitale patiënten, die zij overigens alleen maar zien voor dat deel van de diagnostiek en de behandeling waarvoor de streek medisch specialistische ondersteuning nodig oordeelt. Het resultaat van een dergelijke benaderingswijze zal zijn dat het academisch ziekenhuis niet alleen functioneert als een plaats waar de medische wetenschap en de medische technologie verder worden ontwikkeld, maar ook als een plek van waaruit de kwaliteit van het medisch handelen in het land drastisch omhoog wordt gebracht. Vanaf dan is de patiënt minder afhankelijk van de actuele kennis en kunde van zijn behandelende medische streekspecialist. Meer in het algemeen kan vanuit dit concept de gezondheidszorg verder worden gedecentraliseerd en kan men weer terug naar kleine plaatsgebonden behandelcentra midden in woongebieden en kan ook het ziekenhuis weer worden wat het was, een soort hotel met verpleging dicht in de eigen woonbuurt. Kortom precies het tegenovergestelde van wat nu gebeurt. Van industriële complexen terug naar de menselijke maat op een moderne manier, met behulp van de zegeningen van de digitale snelweg en daaraan gekoppelde technologie.
| |
Het verzorgingstehuis
Nog een verhaal over de beleving van zorg. Dit keer het verhaal over het verzorgingstehuis, het eindstation voor velen na een lang leven. De keuze is dan doorleven voor zo lang als dat gaat, met steeds meer functie- en kwaliteitsverlies, in een dergelijk tehuis of er een eind aan (laten) maken. Ik heb, gezien de ervaringen met mijn moeder en vader in een dergelijk tehuis, publiekelijk verzucht: als ik daaraan toe ben hoop ik de moed te hebben om er een eind aan te maken. Uiteraard besef ik dat een dergelijke verzuchting nogal gratuit is op een moment dat je, voor zover je weet, kunt beschikken over een goede gezondheid en de nodige vitaliteit en levenslust. Mijn moeder heeft mij echter voorgedaan dat er ook nog een andere keuze is. Eenmaal beseffend en aanvaardend dat er geen andere oplossing meer voorhanden was dan het verzorgingstehuis, heeft zij haar doodgaan
| |
| |
bespoedigd door niet meer te eten en na enige weken niet meer te drinken. Na een vijftal weken en na ons nog heel veel liefde te hebben geschonken, is zij in vrede en met volle overgave als een dame gestorven. Toen ik haar, bijna 85 jaar oud, 's morgens om precies zeven uur op de eerste dag van de lente in het jaar 2000 dood in mijn armen hield - zij wilde nog zo graag een lente aanschouwen en dat is haar gelukt - zei de Joegoslavische verpleegster die erbij was in haar mooiste Duitse accent: ‘Er is een dame gestorven!’ En zo was het maar net, twee korte zuchtjes van haar en wat bloed, en er daalde een grote stilte en leegte over haar en mij neer. De dood was van links gekomen, en streek zijn hand van links naar rechts over haar gezicht. De stilte was het mysterie van de dood, maar ook o zo vredig, de ontspannen glimlach rond haar mond. Vanaf nu ben ik een weeskind en zal ik het moeten doen zonder de enige volstrekt onvoorwaardelijke liefde die in het leven bestaat en dat is moederliefde, zo besefte ik.
Mijn moeder leed aan kanker en had door diezelfde kanker tot twee keer toe een tia gehad, waardoor het spreken voor haar nog maar heel rnoeilijk te doen was. Lang had ze dus zonder haar eigen inbreng in het doodgaan sowieso niet meer te leven gehad. Zij koos er echter voor, toen de kwaliteit van leven haar niet meer aanstond, om de dood een handje te helpen. Door het leven niet mentaal, maar fysiek een beetje naar vermogen te dwarsbomen. Daardoor trok haar geest - mag het zijn haar ziel - aan het langste eind.
Haar opvatting over de kwaliteit van leven had zeker ook iets te malcen met het tehuis waarin zij de laatste drie maanden voor haar dood terecht was gekomen. Ze was toen al twee jaar ziek, maar altijd nog op haarzelf in haar paleisje en kookte tot het laatst toe nog voor zichzelf en haar man, die al veel langer kwakkelde. Het ontnemen van haar zeifstandigheid door de omstandigheden, maar bovenal het moeten liggen op zaal en het delen van alle voorzieningen met de overige bewoners ten tijde van de maaltijd en in de zogenoemde huiskamer, gaven de genadeklap. Mijn immer zelfstandige moeder wenste niet verder te leven als een patiënt in een totaal gecollectiviseerde omgeving, waarin alleen de fotolijstjes op het nachtkastje herinneren aan dat zelfstandige bestaan.
Mijn vader daarentegen is een ander verhaal. Hij accepteert dit alles
| |
| |
wel en gaat onverdroten door met op 86-jarige leeftijd het vrouwelijke personeel te charmeren, zoals hij dat zijn leven lang - tot grote ergernis van mijn moeder - heeft gedaan. De zuster en verzorgsters vinden hem dan ook unaniem een schatje, een ‘poepie’, zoals sommigen van hen hem liefkozend aanduiden. Toch valt er veel op de verzorging en de structuur daarvan aan te merken en niet alleen door mij, maar ook door hem. Natuurlijk mist hij zijn vrouw na een huwelijk van 62 jaar iedere dag, daaraan kan de verzorging niets doen. Stekend is dat iedere dag er hetzelfde uitziet. Er is weinig tot geen tijd om zich met de patiënten bezig te houden. Eenmaal uit bed met de hijskraan in de rolstoel gehesen moet mijn vader zich veelal de godganse dag maar zelf zien te vermaken. Tijd om even een ommetje te maken met de rolstoel in het dorp is er niet. Het tehuis heeft uitstekend geoutilleerde terrassen, maar op mooie zomerdagen zitten de niet-mobiele bewoners gewoon binnen in een tegen de zon verduisterd tehuis. Er is geen personeel om hen even naar een van de terrassen te rollen. In de zomervakantie schrijft de directie van het tehuis een onbeschaamde brief aan de familie van de patiënten, waarin staat dat de grote wasbeurt nog maar eens in de tien dagen (sic!) kan plaatsvinden en dat voor het overige de dienstverlening aan de patiënten drastisch moet worden beperkt. Ik citeer maar even uit de brief, want beeldender dan de directeur kan ik het niet zeggen: ‘Geachte zorgwaarnemers, [dat zijn wij dus, familie en vrienden, pf] nu de vakantieperiode in alle hevigheid losbarst, zullen wij van tijd tot tijd genoodzaakt zijn om bepaalde keuzes in de geleverde zorg te maken. Dit zou erin kunnen resulteren dat bewoners bijvoorbeeld een keertje eerder, of juist later uit bed komen of zelfs een dag op bed blijven. Ook zal er soms een middagdutje komen te vervallen. Wij vragen uw begrip hiervoor. Wanneer er situaties
ontstaan waarbij u als familie het gevoel heeft dat u zelf ook iets zou kunnen doen, of wanneer er vragen zijn, neemt u dan contact op met het tearnhoofd, de mentor of de afdelingsmanager.’ (Velserduin, Driehuis, 5 juli 2001) Van vakantiespreiding over het jaar wil men kennelijk niets weten, dat zou de belangen van het personeel te zeer schaden. Om deze gegevens in perspectief te plaatsen, moet ik nog het volgende vermelden. Als de zaken ‘normaal’ zijn, gaat mijn enigszins incontinente vader van 86, die geestelijk nog helemaal bij de pinken is, eens in de week in bad, ligt hij zo rond negen uur 's avonds al op bed en
| |
| |
wordt hij er, afhankelijk van de volgorde, tussen negen en elf en als het erg druk is en tegenzit rond het middaguur uit gehaald. Uitrusten kun je dus genoeg in het rust- en verzorgingstehuis zo aan het einde van je leven, precies als je tijd opraakt en begint te dringen. Onlangs nog, buiten de vakantieperiode om, vond ik mijn vader in tranen. Hij draagt onder zijn broek een incontinentiebroek. Hij had gevraagd of hij naar de we mocht. De verzorgster had hem gezegd dat ze daar nu geen tijd voor had en had daaraan toegevoegd: ‘Opa, poept en piest u maar in uw broek, dan vinden wij dat wel als u naar bed gaat vanavond.’ Mijn vader, een leven lang gekleed in een goed kostuum met das - ik heb hem nooit anders gekend. Thans gekleed in houthakkershemd en zeer ruime spijkerbroek, dat gaat allemaal wat makkelijker en sneller aan.
Het enige dat mijn vader nog privé bezit, is zijn naam. Deze naam was verkeerd gespeld op het bordje aan de ingang van zijn slaapzaal. Ik wees een verzorgster daarop, met het verzoek deze fout te herstellen. Zij was hogelijk verbaasd over hoe ik mij hier nu druk om kon maken: het maakt toch immers niet uit hoe een naam wordt gespeld? Ja, what's in a name? Heel veel als je in een stadium van jouw leven bent aanbeland waarin je niet over heel veel meer mag beschikken dan je naam. In de gang staat met koeienletters elke dag genoteerd wat voor een dag het is met een datum erbij. Dat is niet alleen gedaan vanwege het tekortschietende korte-termijngeheugen van veel oude bewoners, maar omdat ook een supergezond mens, gezien de moordende eentonigheid waardoor alle dagen op elkaar lijken, niet zou weten wat voor een dag het is. Wil je als ‘zorgwaarnemer’ iets weten over de fysieke en mentale situatie van jouw vader, dan is het antwoord immer dat ze dat niet kunnen zeggen. Daarvoor moet je bij de tehuisarts of de zorgmanager zijn en die zijn er nooit in het weekeinde. Ik heb een eigen bedrijf en woon ver van het tehuis af (anderhalf uur rijden met de auto; het openbaar vervoer is al helemaal geen reëel alternatief), dus vandaar het weekeinde. Na verloop van tijd kom je erachter dat er per afdeling via de pc een nauwkeurige administrate van dag tot dag wordt bijgehouden van het mentale en fysieke wel en wee van jouw vader. Na veel soebatten, of ronduit autoritair en onheus optreden, krijg je het dan voor elkaar dat een van de verpleegkundigen het systeem opent en nurks verslag doet van hetgeen het systeem ontsluit. Deze vertoning moet men
| |
| |
vervolgens iedere keer als men iets wil weten, herhalen. Vaak als ik kom op zaterdag, en de tijdstippen wisselen, zit men op het afdelingskantoor te vergaderen of gewoon gezellig te kletsen en koffie te drinken. Voor rolstoelers, die voor hun mobiliteit geheel van hen afhankelijk zijn, is vrijwel nooit tijd, die parkeer je rond de grote tafel in de huiskamer alwaar zij wat kunnen lezen of al dommelend de tijd mogen doodslaan.
Het zou nu lijken alsof ik mijn persoonlijke wederwaardigheden tot algemene norm verhef en in een persoonlijke vendetta tegen het verzorgingstehuis Velserduin mijn gram probeer te halen. Dat is natuurlijk ook zo. Mijn moeder had ik, indien zij in dezelfde omstandigheden was als mijn vader nu verkeert, zonder pardon uit dit tehuis gehaald en in mijn villa opgenomen, geassisteerd door particuliere verpleging. Met mijn vader is de relatie niet van dien aard dat ik dit zou kunnen en willen opbrengen en bovendien lijdt hij hier minder onder dan mijn moeder. Moeder heb ik het toentertijd aangeboden, maar zij wilde haar man niet alleen laten en zo hoort het ook! En ja, twee hulpbehoevende mensen was voor mij mentaal en financieel een maatje te groot! Toch staat dit verhaal helemaal niet op zichzelf. De nrc heeft in 2000 en 2001 in menig zaterdagbijvoegsel royaal plaats voor ingeruimd. Verslagen van zeer uiteenlopende zorgwaarnemers over hoe het hun ouder(s) c.q. vrienden is vergaan. Vrijwel altijd van hetzelfde laken een pak.
Er zijn zeker ook uitzonderingen op deze goedbedoelde anonieme, gebureaucratiseerde verschrikkingen. Het zijn de tehuizen waar men weer zoekt naar de menselijke maat, veelal geëxploiteerd door Humanitas, waar men opmerkelijke resultaten boekt. Door mensen naar soort en belangstelling bij elkaar te zetten, door ze waar mogelijk actief in te schakelen of op zijn minst actief te laten zijn, daar is de kwaliteit van het leven opmerkelijk veel beter.
In mijn buurt in Rotterdam, op de roemruchte Kruiskade staat zo'n tehuis bevolkt door volkse mensen uit de multi-culti buurt (oorspronkelijke Nederlanders, Turken, Marokkanen, Surinamers, Antilianen, enzovoort). Op een zomerdag zitten ze met hun karretjes gewoon op de stoep, een sigaretje te paffen en de boodschappende voorbijgangers van commentaar te voorzien, zoals ook veel van die voorbijgangers een praatje met hen maken. Dat lijkt op hoe het is op het Italiaanse platteland. Oude mensen zitten daar nog gewoon op
| |
| |
het dorpsterras en als het helemaal niet meer gaat in een tehuis midden in het dorp. Ze zijn nog geheel opgenomen in de sociale biotoop waarin zij zijn geboren, grootgebracht en volwassen zijn geweest. Natuurlijk kan dat hier niet meer op die manier, stedelingen, wereldburgers en egoïstische hedonisten die wij zijn geworden. Het is wel verstandig de weg terug af te leggen op een bij ons passende manier, zonder die verstikkende sociale controle uit bijvoorbeeld de jaren vijftig, die inderdaad niet meer past bij ons moderne levensgevoel. Maar zolang de meeste tehuizen nog in een parkje afgezonderd van de bewoonde wereld liggen, valt er nog een wereld te winnen. Zetten we ze weer kleinschalig neer in de bewoonde wereld, dan wipt de voormalige buurvrouw van opa of oma nog wel eens langs als ze toch boodschappen gaat doen om even te beppen of om rolstoeloma of rolstoelopa naar buiten te rollen of om samen te wandelen naar het plaatselijke terras of om gezellig als vanouds samen even te winkelen. Dat houdt onze oude rolstoelers in ieder geval mentaal een stuk vitaler en wellicht dat het dan niet meer nodig is om in koeienletters te vermelden wat voor een dag het vandaag ook alweer is! Wij, de mensen in het land, kunnen het dus niet alleen de bureaucratie van de zorg kwalijk nemen en de politiek in dit land dat het zo gaat. Wij dienen ook de hand diep in eigen boezem te steken en ons af te vragen of dit het is wat wij willen en wat wij er zelf aan kunnen doen om aan deze gelegaliseerde bureaucratische verschrikking en mensonwaardige toestand een einde te maken.
| |
Conclusies en aanbevelingen
Gaat er in de zorg nu echt niets goed? Nee, dat lean niemand met droge ogen beweren. Er zijn nog steeds veel mensen in deze beroepsgroep bezig met een tomeloze inzet, veel liefde voor hun vak en liefde voor hun patiënten. Zij gaan bij wijze van spreken nog elke dag met plezier naar hun werk en sluiten die dag voldaan af. Ook de medische kwaliteit van de geboden zorg is naar internationale standaarden goed tot boven gemiddeld te noemen en somtijds zelfs excellent! De wachtlijsten zijn en biijven een grof schandaal, zoals ook de menselijke bejegening van patiënten-cliënten in nogal wat gevallen ver beneden de maat is. Liefde is niet te koop. Maar valt wel
| |
| |
uit te lokken, door goede randvoorwaarden in de vorm van het creëren van een (zorg)omgeving waarin mensen, professionals en ‘zorgwaarnemers’ verleid worden tot het geven van liefde en patiënten-cliënten weer worden gezien en behandeld als mensen met een unieke, eigen geschiedenis en karakter. Veel is daarover reeds opgemerkt in het bovenstaande, waarin ik de toestand van de zorg in Nederland heb geschetst, geanalyseerd en gemeten.
Hieronder volgt puntsgewijs een schets van een aanpak om de zorgsector in zijn geheel op de schop te nemen en zodanig te herordenen dat we krijgen waarom we vragen en waaraan we behoefte hebben:
| 1. | Gedurende een halve kabinetsperiode, twee jaar dus, houden we de totale uitgaven voor de zorg, gecorrigeerd voor de inflatie, constant. |
| 2. | De sector krijgt in die periode de opdracht de arbeidsproductiviteit op te voeren, gemeten naar medisch en zorghandelen, door het stelselmatig terugdringen van de overhead in de vorm van administratieve lasten, bureaucraten, kundes en overtollig management. |
| 3. | Het verzekeringsstelsel blijft ongewijzigd. De verzekeraars krijgen evenwel de opdracht om dat deel van de administratie dat zij nodig hebben om de zorghandelingen te betalen, zelf te verzorgen dan wel te doen laten verzorgen. |
| 4. | Om de zorgsector te dwingen efficiënter en klantgerichter te gaan werken, wordt op alle terreinen van zorg particulier initiatief en ondernemerschap toegelaten en aangemoedigd. |
| 5. | Ziekenhuizen mogen dus hun specialisten in loondienst hebben, maar mogen zich ook beperken tot bedden- en verpleeghuis en de specialismen inkopen bij (maatschappen van) zelfstandig gevestigde specialisten. |
| 6. | Dokters en paramedische beroepsbeoefenaars mogen zelfstandige ondernemingen stichten en collega's en ander personeel aantrekken in loondienst. |
| 7. | Verzekeraars zijn, ongeacht de behandelaar en behandelinstantie, verplicht medische en paramedische handelingen te vergoeden, aan welke toegelaten behandelaar en behandelinstantie dan ook, tegen het tarief dat zij jaarlijks in hun polis vooraf vaststellen. |
| 8. | Er wordt een landelijk administratiesysteem door de verzekeraars
|
| |
| |
| opgesteld, waarin de zorgaanbieder onmiddellijk kan aflezen of de patiënt-cliënt beschikt over een toereikende polis. Zo niet dan is aan de patient de keuze om het vooraf te bepalen extra bedrag zelf bij te passen. De inning van dit extra bedrag is een taak van de verzekeraar. De verzekeraar betaalt na akkoordverklaring, uiteraard via een ict-systeem, de zorgverlener uit naar de door hem gehanteerde prijs, die elk jaar vooraf is vastgesteld en in het administratiesysteem van de zorgverzekeraars is verwerkt. Meer in het algemeen treedt de verzekeraar zonodig op als de directe belangenbehartiger van zijn klant en treedt daartoe in geval van gerechtvaardigde klachten in het strijdperk tegenover de zorgaanbieder, met als uiterste sanctie het niet voldoen van de rekening van de zorgaanbieder. Er komt in dit stelsel dus een einde aan de belangenverklontering van verzekeraars en aanbieders, in plaats daarvan wordt de verzekeraar het schild van zijn klanten, de premiebetalers dus; dan liggen de prikkels direct op de goede plek. |
| 9. | De zorgaanbieder stelt op basis van volledige concurrentie met andere zorgaanbieders, private aanbieders en ondernemingen, alsmede de klassieke semi-statelijke instellingen, zelf zijn prijs jaarlijks vast ingericht volgens een met de verzekeraars overeengekomen systeem van zorghandelingen. De prijsvorming is dus volledig vrij en wordt slechts begrensd door de marktomstandigheden. |
| 10. | Het College Tarieven Gezondheidszorg (ctg) wordt met onmiddellijke ingang opgeheven en vervangen door een bureau dat kwaliteitskeurmerken ontwikkelt en verleent aan zorgaanbieders, waarbij ook de verhouding prijskwaliteit in de beoordeling wordt betrokken. Om het niet al te ingewikkeld te maken, zijn er drie keurmerken. Minimumkwaliteit, gemiddeld en uitmuntend. Elke zorgaanbieder dient over een keurmerk te beschikken. In het geval hij dat ontbeert, heeft hij geen vergunning om zorg aan te bieden en dus ook niet om deze van de verzekeraar vergoed te krijgen. De keurmerken worden periodiek aan een herkeuring onderworpen en zonodig herzien. Aan dit warenkeuringsbureau is een afdeling verbonden waar klanten klachten over de kwaliteit van de geboden zorg kunnen indienen. |
| 11. | Een dergelijk marktstelsel vergt van de overheid een streng en adequaat toezicht op de minimum te leveren medische kwaliteit
|
| |
| |
| van de voorzieningen op straffe van boetes en desnoods het intrekken van de vergunning van de behandelaar. Er zij dus een uitstekende en goed bemenste Inspectie voor de Volksgezondheid, die functioneert onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister. |
| 12. | De Colleges Bouw en Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (cbz en csz) worden onmiddellijk opgeheven. Daarvoor in de plaats komt een vergunning voor bouw en sanering die wordt verleend, na een zeer globale toetsing, door het departement op grond van politiek-beleidsmatige keuzen. De minister maakt daarin geen onderscheid naar semi-statelijke en particuliere (ondernemings)initiarieven. Integendeel, in de eerste periode zullen met name ondernemingen met voorrang aan een vergunning worden geholpen, mits zij natuurlijk kunnen voldoen aan de vereiste minimum kwaliteit, om de sector in zijn geheel open te breken en vatbaar te maken voor concurrentie. Een zelfde verhaal geldt voor verpleegtehuizen, verzorgingshuizen, bejaardenoorden, revalidatiecentra, gehandicaptenoorden, psychiatrische ziekenhuizen, thuiszorg en dergelijke. Kortom, voor al het moois dat onze huidige semi-staatszorg heeft te bieden. Dekker in het kwadraat, of preciezer: Dekker consequent doordacht, zal ik maar zeggen. |
| 13. | De patiënt-cliënt is volledig vrij in zijn keuze van wie hij zijn zorgvoorziening betrekt, zowel qua instantie c.q. instelling als qua behandelaar. Deze keuzevrijheid kan door de verzekeraar worden ingeperkt qua prijs en qua instantie, instelling c.q. behandelaar, door dat in de polisvoorwaarden op te nemen. Dat zal erin resulteren dat de nominale premie stijgt naarmate men een beroep wenst te kunnen doen op duurdere voorzieningen en naarmate men een grotere keuzevrijheid wil. |
| 14. | Dat vereist uiteraard echte onderlinge concurrentie van de verzekeraars en het openbreken van het feitelijke kartel onder leiding van Hans Wiegel, dat nu nog een branchevereniging heet te zijn. We hebben voor het toezicht daarop reeds een anti-kartel- en concurrentiebevorderingsautoriteit, het nma, dat daar onmiddellijk werk van kan maken. Voorts kan het helpen, om de huidige incestsituatie bij verzekeraars tegen te gaan, een grote buitenlandse verzekeraar uit te nodigen om de Nederlandse markt te
|
| |
| |
| bewerken en geen lid te worden van de club van Wiegel. |
| 15. | Ook de patiënt-cliënt zal zich bewust dienen te zijn van de kosten van zijn zorgconsumptie. Daartoe voert de verzekeraar verplicht een (substantiële) eigen bijdrage van de verzekerde in, die wordt geheven op elk eerste bezoek aan een zorgaanbieder. Het staat de verzekeraar natuurlijk vrij om zijn klanten een aparte verzekering aan te bieden, waarin de eigen bijdrage wordt afgekocht door de klant. De verzekeraar mag de premie daarvan niet opnemen in de hoofdpolis, maar dient deze in een afzonderlijk verzekeringscontract op te nemen en ook afzonderlijk te heffen en daarvoor een apart fonds te stichten met een verbod om gelden over te hevelen van het fonds van de hoofdpolis naar dat van de verzekering tegen de eigen bijdrage. Dit alles, opdat de meerdere kosten die voortvloeien uit een gemakkelijker consumptie van zorg door de extra verzekering worden gedekt en niet hoeven worden betaald door degenen die het eigen risico wel wensen te dragen. |
| 16. | Ten slotte wordt er diepgaand onderzoek gedaan naar de medische consumptie door afzonderlijk te onderkennen sociale categorieën. Zo is uiteraard de zorgconsumptie van ouderen hoger dan die van jongeren en die van onderklassemensen hoger dan die van de midden- en hogere klassen, zoals ook de zorgconsumptie van onderklasse-allochtonen schrikbarend veel hoger ligt (de medicijnenconsumptie en medische zorgconsumptie als huisartsen, medisch specialisten, ziekenhuizen en paramedische beroepen, enzovoort, ligt in Turkse en Marokkaanse buurten ruim vier keer zo hoog als in een doorsnee middenklasse wijk). Doel van dat onderzoek is de ontwikkeling van gerichte preventie en het creëren van instrumenten om aan de ongebreidelde consumptie - het gaat tenslotte allemaal van die grote, anonieme hoop - een einde te maken. Dit om de ongelijke verdeling van lasten en lusten tegen te gaan en om het draagvlak voor solidariteit in de zorg te behouden. Zouden de middenklassen en de hogere klassen echt weten hoe het ligt met de consumptie van zorg en de verdeling van de financiële lasten daarvan, dan zou dit gisteren een einde hebben betekend van de solidariteit en dan was de tweedeling in de zorg al veel verder voortgeschreden dan thans. Het is dus bij wijze van spreken vijf voor twaalf. |
| |
| |
| 17. | Pas nadat de sector redelijk op orde is en de overschakeling van aanbodsgestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg een eind op streek is, wachtlijsten zijn weggewerkt en betere vraaggerichte producten worden afgeleverd, de efficiency is verbeterd en de arbeidsproductiviteit van de sector in zijn geheel, gemeten naar medisch en zorghandelen, sterk is toegenomen, pas dan wordt, indien gewenst en noodzakelijk, het politieke gesprek geopend over meer geld voor de zorg, onder het motto: Wij willen meer van die goede producten hebben, die de zorg ons inmiddels bewezen heeft te kunnen en te willen leveren. |
Ten slotte: dit is en kan natuurlijk geen uitputtende verhandeling zijn over de zorg in Nederland. Daar kun je een boekenkast over volschrijven. Ik denk wel een redelijk representatief beeld te hebben geschetst en in ieder geval de structuur en de cultuur van die zorg op een juiste manier te hebben weergegeven en op zijn minst het gevoelen daarover van de mensen om wie het allemaal behoort te gaan: de patiënten, hun famine en vrienden, kortom van u en mij, in markttermen: de klanten!
|
|