Streven. Vlaamse editie. Jaargang 50
(1982-1983)– [tijdschrift] Streven. Vlaamse editie– Auteursrechtelijk beschermd
[pagina 396]
| |||||||
Medicalisering en huisarts
| |||||||
[pagina 397]
| |||||||
Niet de voordelen van opvoeding, transport of geneeskunde waren mijn thema, maar het maatschappelijk ordeningsstelsel dat die voordelen wenselijk en noodzakelijk doet lijken. Voor mezelf, als iemand die in dié maatschappij leeft én als historicus, wilde ik inzicht krijgen in de vraag hoe die recente Westerse opvatting van de mens als een Homo educandus, een Homo transportandus, een Homo medicandus ontstaan is. Dat was niet gemakkelijk. Projecteer je dat beeld op het verleden, dan werp je een sluier over wat het verleden echt geweest is; gaat het op voor het heden, dan zetten we datgene wat ik als christelijke naastenliefde beschouw een masker op: institutionele, professionele zorg is in mijn ogen het masker van de liefde. Middeleeuwse boeren, uw en mijn overgrootouders en de meeste indianen in Mexico nog altijd hebben niet de geringste waarneembare behoefte aan educatieve of medische voorzieningen in de moderne betekenis van dit woord. De meeste mensen daarentegen die u op uw spreekuur krijgt, kunnen het niet meer zonder stellen. Van mezelf, over uw patiënten, kom ik zo bij u terecht, het publiek dat ik hier voor me heb: mensen die een medische opleiding hebben doorgemaakt en dan de moed gehad hebben te kiezen voor de zgn. algemene praktijk. Dat veronderstelt vandaag de dag een gemotiveerde keuze. De motieven kunnen uiteenlopen, maar in de jongere generatie ken ik er in ieder geval velen die met die keuze duidelijk de bedoeling hebben, bij te dragen aan de demedicalisering van het leven van hun patiënten. Ik denk hier vooral aan hen. Mijn sociaal-filosofische reflecties over die gemotiveerde keuze kunnen u misschien de termen aan de hand doen voor een discussie die ik graag op gang zou brengen, een discussie tussen diegenen onder u die voor de algemene praktijk gekozen hebben omdat zij een meer omvattende, meer algehele, meer ‘holistische’ zorg willen leveren, en diegenen, waarschijnlijk een minderheid, die huisarts zijn geworden om hun patiënten in de gelegenheid te stellen hun houding tegenover pijn, handicap, ongemak, ouder worden, geboorte en dood te ‘ontdokteren’. | |||||||
Het werk van de moderne huisartsToen ik dit verhaal voorbereidde, vroeg ik me af: wat zou ik, als leek, over de algemene geneeskunde in de jaren 80 te vertellen hebben aan iemand die daar nooit iets van gezien heeft: een Marsmannetje, Hildegard van Bingen in de 12e eeuw of een plattelandsdokter van 120 jaar geleden? Ik zou moeten beginnen met te zeggen dat de huisarts van vandaag altijd | |||||||
[pagina 398]
| |||||||
een afgestudeerde van een medische faculteit is, iets wat vroeger en elders niet de regel was. Vervolgens zou ik moeten uitleggen dat omnipractici het model zijn van de dienstenspecialist die ontstaan is uit de rond de clerus georganiseerde pastorale zielzorg. Zij zijn opgeleid om een wetenschappelijke diagnose te maken van elk geval dat ze behandelen; ze moeten de fysiologische, psychologische, sociale en milieu-condities van ieder van hun patiënten wetenschappelijk evalueren, al kunnen zij daaraan niet eens zo veel verhelpen als de patiënten zelf. In de meeste gevallen zou de behandeling die zij kiezen - of deze nu efficiënt, nutteloos of gevaarlijk is - dezelfde geweest zijn zonder veel van die diagnose. Tenslotte zou ik uw pseudo-voorganger proberen uit te leggen in welke drie grote categorieën de routine-handelingen van de huisarts ondergebracht kunnen worden: schifting of triage, politietoezicht en neo-pastorale zorg. Deze drie functies zijn in elkaar vervlochten, maar moeten toch wel worden onderscheiden.
Triage. Veel van zijn tijd besteedt de huisarts aan schifting. U verwijst, zoals dat heet, naar het laboratorium, de specialist en het ziekenhuis. U geeft de patiënt een attest dat hem recht geeft op verzekering, op arbeidsverlet, op clementie voor de rechtbank. Uw diagnose (in het Grieks betekent diagnose discriminatie) brengt uw patiënt in een ziekenhuisbed, legt hem een bloedproef op, helpt hem in plaats van de lopende band aan lichter werk, leidt hem of haar tot een onderzoek van zijn of haar keel, anus of vagina door een van uw collega's die een instrument gebruikt dat u niet gebruikt. Uw wetenschappelijke classificeringsbevoegdheid zet uw patiënt op een nieuwe wachtlijst voor een of andere dienst, voor rust, geld of een ingreep. Of u het prettig vindt of niet, veel van uw patiënten komen naar u zoals zij naar een reisagentschap gaan. En vaak, in Amerika meer dan hier misschien, zet uw verzekering tegen verkeerde behandeling (malpractice of mismeestering) u onder druk om hun vragen in te willigen. Politietoezicht. U moet er toezicht op houden dat simpele technische middelen niet door onbevoegden worden gebruikt. Waarschijnlijk volkomen terecht is onze maatschappij de paradoxale mening toegedaan dat de mensen tegenwoordig - allicht omdat ze zo grondig geschoold zijn, dagelijks kennis maken met de gevaren van leven en rijden en voortdurend in contact komen met alle soorten van gif - minder geschikt zijn om met gevaarlijke dingen om te gaan dan vroeger. Antibiotica bijvoorbeeld. Die kunnen gemakkelijk verpakt worden met bijsluiters met heel precieze aanwijzingen omtrent gebruik en contra-indicaties, maar nee, u moet ze uit de handen van de mensen houden, terwijl duizenden jaren lang de meest | |||||||
[pagina 399]
| |||||||
gevaarlijke giffen en verslavende drugs (zonder etiket en de werking ervan was nauwelijks bekend) gewoon in het keukenschap lagen. Die vergunningsfunctie van u als drug-politie weerspiegelt en bevestigt een sociale regressie. Verder weten we uit tal van studies dat de behandeling door de doorsnee huisarts van de doorsnee patiënt bestaat in het voorschrijven van een bereiding die u uitzoekt uit een ideosyncratisch samengestelde collectie van niet meer dan een dertigtal verschillende farmaceutische middelen. Als u zegt dat uw lijst er veertig telt, zegt de Wereldgezondheidsorganisatie me dat u een uitzondering bent. Schifting door verwijzing en politioneel toezicht op medicamenten zijn slechts twee van de drie terreinen waarop de moderne huisarts zich beweegt. Beide waren voor mijn overgrootvaders Illich of Luxardo in het midden van de 19e eeuw nog enigszins begrijpelijk, ofschoon zij beide nauwelijks toepasten. De barbier in Dalmatië in de vorige eeuw kreeg zijn patiënten niet omdat ze door een dokter naar hem verwezen waren, en wat een dokter voorschreef, was hetzelfde als wat mijn grootmoeder aan de armen en de dienstboden gaf, even gevaarlijk en van een even twijfelachtige efficiëntie. De derde functie van de huisarts evenwel, die in de loop van de eeuwen ogenschijnlijk het minst veranderd is, is in feite historisch iets nieuws. Ze steunt op de heel eigen arts-patiënt-relatie en daar zouden mijn overgrootouders niet veel van begrepen hebben. Ook artsen die ik ken zien de wezenlijke aard van die relatie vaak over het hoofd. De nieuwheid van moderne persoonlijke zorg spruit niet voort uit wat huisartsen doen of uit de technieken die ze gebruiken, maar uit de soort maatschappij waarin zij hun eeuwenoude kunst beoefenen en uit de band die alleen in deze unieke moderne maatschappij patiënten aan hun artsen bindt. Pastorale zorg. Verkeersregeling binnen het medisch systeem en het monopolie over geneesmiddelen en technieken verschaffen huisartsen een inkomen, maar veel voldoening zullen zij er wel niet in vinden. Voldoening in hun werk, als ze die al vinden, vinden zij in hun ‘pastorale zorg’. U adviseert mensen calciumlactaat te nemen voor het slapengaan, een drink voor ze samen naar bed gaan of een fikse wandeling voor het werk. U adviseert patiënten kamillethee te nemen in plaats van de valium die een collega hun voorgeschreven heeft. U praat met hen: dat ze moeten stoppen met roken, dat ze hun temperament in toom moeten houden, dat ze maar eens goed met zichzelf moeten lachen als ze zich overeten. In deze ‘logotherapie’ volgen sommigen onder u de liturgie die hun geleerd is door de stichter van uw sekte, anderen het ritueel van Amerikaanse managers. Of uw wikkelt uw patiënt in uw warme genezende persoonlijkheid in. Misschien gaat u verder en luistert u naar uw patiënten: dan is het gevoel dat zij iemand | |||||||
[pagina 400]
| |||||||
gevonden hebben die een half uurtje naar ze luistert de genezende factor. Hoe dan ook, één ding is zeker: met al uw zorg brengt u de patiënt de overtuiging bij: wat zij ook zelf aan hun levensstijl veranderen, hebben zij aan u te danken. In plaats van gezonder, wat altijd betekent meer autonoom, maakt uw zorg uw cliënt afhankelijker, meer ‘patiënt’. De meeste algemene zorg vergroot de verdoktering van het leven van de patiënt. Medical Nemesis heb ik geschreven om die paradox te analyseren. | |||||||
Medicalisering‘Medicalisering’ is een neologisme en niet eens zo'n mooi. Ik gebruikte de term omdat geen enkel bestaand woord zo juist de 20e eeuwse realiteit weergeeft die ik wilde beschrijven. Ik had zo'n term nodig om de historische voorwaarden te beschrijven die maken dat de iatrogenische, door de geneeskunde veroorzaakte ziekten niet zozeer aan farmacologische, operatieve, radiologische of psychotherapeutische behandelingen te wijten zijn, maar aan veranderingen in het milieu en de cultuur. Irving Zola, de medisch socioloog van Brandeis, had de term gebruikt voor mij, met een grotere nauwkeurigheid maar in dezelfde zinGa naar voetnoot3. Met medicalisering bedoel ik één van de aspecten van een historisch proces dat gewone mensen het vermogen ontneemt voor zichzelf te zorgen en hen afhankelijk maakt van een dienst die wij ‘zorg’ noemen. Ik spreek van de medicalisering van de gezondheid zoals ik spreek van de motorisering van de eigen mobiliteit. De motorisering van het verkeer ontneemt de meeste mensen de mogelijkheid om een nuttig en mooi gebruik van hun voeten te maken. Autowegen scheppen afstanden tussen mensen die ze te voet niet meer kunnen overbruggen. Als ze zich op motoren verlaten, gaat hun vermogen om zich autonoom te verplaatsen op den duur atrofiëren. De nieuwe mobiliteit waarover enkelen de beschikking krijgen om bijvoorbeeld even, in veiligheidsgordels, van Wenen naar Dublin te vliegen (zoals ik, onverantwoord, nu net heb gedaan), wordt als zo'n belangrijke vooruitgang geprezen, dat de ravage die erdoor aangericht wordt aan de cohesie van lokale gemeenschappen, aan de gezondheid van miljoenen en aan het milieu erdoor overschaduwd wordt. Zoals motorisering moeten we medicalisering zien als een symptoom van een cultureel patroon en niet alleen als een gevolg van medische zelfimportantie of hebzucht. Net zoals | |||||||
[pagina 401]
| |||||||
motorisering en het verplichte schoolsysteem is medicalisering een vorm van sociale degradatie die afhankelijkheid van dienstenconsumptie teweegbrengt. Medicalisering treedt in telkens wanneer een of ander aspect van het gewone, dagelijkse leven zo gedefinieerd wordt, dat het de interventie van een geïnstitutionaliseerd medisch systeem vereist. Natuurlijk, zoals motorisering het verkeer verbetert in de ogen van de ingenieurs en de jet-set, verbetert medicalisering de ‘gezondheid’ zoals deze door het medisch systeem wordt opgevat. Maar zoals motorisering onvermijdelijk de degradatie van de autonome (of moet ik zeggen ‘gezonde’) mobiliteit meebrengt, leidt medicalisering onvermijdelijk tot de degradatie van de levenskunst, de kunst van lijden en sterven, een kunst die duizenden niet-gemedicaliseerde culturen in staat gesteld heeft hun realiteit het hoofd te bieden. Wat voor meetbare verbeteringen in sterfte- en morbiditeitscijfers ze ook meebrengt, de medicalisering van de gezondheidszorg leidt onvermijdelijk tot wat ik genoemd heb: culturele iatrogenese. Culturele iatrogenese is veel gemakkelijker te beschrijven dan te meten, en dit is één van de dingen die ze onderscheidt van farmaceutische neveneffecten. Als ik klinische neveneffecten vergelijk met klinische baten, vergelijk ik twee grootheden van dezelfde orde. Als ik daarentegen de baten van de medicalisering vergelijk met het neveneffect ervan - het iatrogenische verval van het door een cultuur gedragen vermogen om tegen de realiteit opgewassen te zijn - dan vergelijk ik twee fundamenteel verschillende antropologische categorieën. Wat mensen winnen is van een andere orde van ervaring dan de ervaring die ze verliezen. Als gevolg van wat ze winnen aan gezondheidszorg verliezen zij hun eigen vermogen om de realiteit het hoofd te bieden. Op het ogenblik hou ik me in mijn onderzoek en publikaties vooral met dit vaak verwaarloosde onderscheid bezig: de bevrediging die mensen ervaren in een traditionele vernaculaire cultuur en de ervaring van mensen die leven onder een regime van zorgen en schaarsteGa naar voetnoot4. | |||||||
Medicalisering van geboorteEen goed voorbeeld om te illustreren wat ik met de medicalisering van de gezondheid bedoel, is de medicalisering van bevalling en geboorte. De opeenvolgende stadia die geleid hebben van de ‘verlossing van de vrouw’ in het gynaeceum tot de ‘verlossing van het kind’ door een gynaecologisch | |||||||
[pagina 402]
| |||||||
verzorgingssysteem staan model voor dit procesGa naar voetnoot5. Ik hoef u hier niet te herinneren aan de grote verscheidenheid van rituelen, technieken en symbolische interpretaties die met de verlossing van vrouwen samenhingen. Antropologen vertellen ons dat in dit opzicht geen twee culturen aan elkaar gelijk waren. In West-Europa vond tot rond 1770 de bevalling plaats in het gynaeceum (het ‘vrouwenhuis’). Vrouwen hielpen elkaar. De taal waarin zij beschreven wat zij deden, drukte duidelijk uit wat zij bedoelden: de vrouw helpen om haar buik te ‘ont-lasten’ door verlossing, om de vrucht - dood, monster, mormel of kind - eruit te ‘duwen’. Typerend was dat zij ‘in verwachting’ was, niet zwanger, zoals een koe. Haar buren, die het eerder meegemaakt hadden, zorgden voor wat ze nodig had om te duwen, om er overheen te komen. De zorg voor het kind was de zaak van de vrouw. Net zoals de beslissing dat het niet in leven kon blijven. Nieuw historisch onderzoek laat zien dat abortus of infanticide, hoofdzakelijk door ondervoeding, te vondeling leggen of verstikking - duidelijk deel uitmaakten van het proces van de verlossing, ook nog in de 19e eeuw, en dit bleef zo tot de bevalling in Europa gemedicaliseerd werd. Op het einde van de 18e eeuw raakten de Europese staten geïnteresseerd in de produktie van soldaten, de rijkdom der naties. Vrouwen werden nu producenten van militaire en industriële legers. Consequent met de nieuwe nationalistische ideologie gingen dokters de nieuwe taal leveren die de vrouwennatuur moest herdefiniëren. Het ging er niet meer om, vrouwen te verlossen: kinderen moesten nu verlost worden uit de schoot van hun moeders, ‘eruit getrokken’ met haken en verlostangen. Baren was in de ogen van de dokter niet langer een gebeurtenis die onder vrouwen mocht plaatshebben, onder gelijken. Het werd nu gezien als de functie van een speciaal orgaan dat vrouwen tussen haar benen ronddragen. Gaandeweg werd de vrouw beschouwd als een mogelijke bedreiging van het kind dat ter wereld moest komen. Kinderen ter wereld brengen werd het werk van een specialist, een verlos-kundige, die werkte aan haar schoot. Een weerspiegeling daarvan is zowel in de taal als in het recht te vinden. Er werden wetten uitgevaardigd die ervan uitgingen dat vrouwen die arm waren en niet getrouwd, als ze zwanger werden, een bedreiging vormden voor haar vrucht, een potentiële moordenares. In Duitsland legden in de jaren 1790 verschillende wetten zulke vrouwen onder zware straffen de verplichting op hun zwangerschap te laten registreren, zodat de medische politie de afloop ervan kon controleren. Dat gebeurde op hetzelfde ogenblik dat de heksenjacht afnam. | |||||||
[pagina 403]
| |||||||
Daarna begon de wet het gynaeceum weg te drukken. Bij baring werd assistentie van een daartoe opgeleide en gediplomeerde vroedvrouw onder medisch toezicht verplichtend; hulp van gelijken werd tegengegaan. Gelijken werden, zoals dat ook op andere gebieden gebeurde, gedegradeerd tot leken. Via de vroedvrouw kreeg de staat een verdergaande controle over het leven. Binnen een jaar of twintig werden ongehuwde moeders verplicht in een ziekenhuis te bevallen. Daar was haar kind beter beschermd tegen haar moordneigingen en zo kwamen er ook genoeg baarmoeders ter beschikking als oefenmateriaal voor dokters en vroedvrouwen. Later in de 19e eeuw waren er weer andere motieven voor hospitalisering. Arme vrouwen werden nu ook beschouwd als infectiehaarden. Haar organen waren nu baringskanalen geworden en werden schoongeschrobd met lysol en creosoot. Pas na de eeuwwisseling - nu met de VS voorop - begonnen vrouwen op ruime schaal voor zichzelf de medicalisering van de bevalling te eisen waarvoor 19e eeuwse prostituees en armen het onwillige klinische model geleverd hadden. Binnen de drie volgende generaties was het proces dat leidde van de verlossing van vrouwen door gewone buurvrouwen tot de verlossing van kinderen door monopolistische verlos-kundigen voltooid, eerst via de wereldwijde hospitalisering van de bevalling, daarna in de jaren 70 via de gaandeweg toenemende trend naar de medicalisering van de thuisbevalling. Ongetwijfeld heeft deze hele evolutie de overlevingskansen van pasgeborenen en moeders verbeterd, maar ten koste van een uiterste medicalisering. Wat de verloskundige verlost is nu - in aanleg - een patiënt voor het leven: een mens die geheel afhankelijk is van zorg, die misschien na lange scholing in staat zal zijn, zorg aan anderen te verkopen - maar die nog nauwelijks vrij is voor naasten- en burenliefde. | |||||||
DemedicaliseringVergis ik me als ik denk dat huisartsen zoals u die medicalisering kunnen tegengaan? Huisartsen kunnen op twee manieren functioneren. Zij kunnen nog efficiënter dan specialisten bijdragen aan de verdere medicalisering van het leven, én zij kunnen de tegenovergestelde ontwikkeling bevorderen. Noch technisch, noch cultureel hadden zij deze keuze in de jaren 60. De ideologie van de technische mode vierde toen nog hoogtij en het prestige van het beroep stond nog niet fundamenteel ter discussie. In het beste geval konden individuele, uitzonderlijke artsen hier of daar een geprivilegieerd individu loshaken van de verplichte gezondheidszorgenconsumptie. Dit is de laatste tien jaar veranderd. Ten eerste, omdat de toege- | |||||||
[pagina 404]
| |||||||
paste wetenschap een enorme vereenvoudiging van efficiënte behandelingen binnen handbereik heeft gebracht en de economische crisis zal deze trend, tegen de belangen van de big business in, kracht bijzetten. Ten tweede, omdat steeds meer artsen gaan begrijpen wat de volkswijsheid, met de medische sociologie en economie in de rug, de laatste tien jaar aan kritiek geformuleerd heeft. In de jaren 60 was het nog heel gewoon dat zelfs de felste critici van de geneeskunde zich gewillig een patiëntenrol lieten opdringen zodra een klinische proef een of ander abnormaal verschijnsel signaleerde. Tegenwoordig gaan steeds meer mensen, niet alleen zolang ze gezond maar ook als ze ziek zijn, de medicalisering van het leven, na het atoom, als de gevaarlijkste bedreiging van onze en de komende generaties beschouwen. Zij zien uit naar huisartsen die hun lekenovertuiging, die berust op sociale wetenschap én eigen intuïtie, een steuntje kunnen geven en hen kunnen helpen een gezonde diagnose van hun individueel geval te maken. Zij vragen niet beter dan dat ze te horen krijgen, nu en zo mogelijk tot aan hun dood, dat de consumptie van gezondheidszorg, in wat voor vorm ook, dat wat zij zelf kunnen doen in gevaar kan brengen. Zij zoeken professionele assistentie om zich los te koppelen van het systeem: de huisarts moet hen helpen de verleiding te weerstaan zich in een patiëntenrol te laten dringen. | |||||||
Hedendaagse trendsDeze demedicalisering heeft psychologische, institutionele en culturele aspecten en mag niet worden verward met enkele alternatieven die nu binnen het medisch systeem zelf, dat ook wel voelt dat er iets moet veranderen, gepropageerd worden. Hoe wenselijk sommige daarvan ook mogen zijn, ze kunnen allemaal leiden tot een nog totaler gemedicaliseerde wereld, een wereld die gezondheidszorg als in een schrijn in het hart draagt. Laat ik even enkele van die alternatieven noemen.
| |||||||
[pagina 405]
| |||||||
| |||||||
Loskoppelen van het systeemIk vraag me af: hoe zou ik, als ik huisarts was, tegenover die ontwikkelingen staan? Ik ben geen arts, ik heb absoluut geen enkele ervaring en daarom vraag ik u: wat ik hier vertel, beschouw het als een indirecte vraag, niet als een advies. Laat ik twee voorbeelden nemen: een vrouw die een kind verwacht en een bejaarde patiënt die voor de dood staat. In de tijd dat mijn overgrootvader dokter was, zou waarschijnlijk geen van beiden naar de dokter zijn gegaan. Met bevalling en dood had de dokter niets te maken. Vandaag zijn beiden van jongsaf getraind zich als patiënten te voelen. De huisarts kan zich, door zijn schiftingsbevoegdheid, van beiden afmaken en ze naar een specialist verwijzen. Hij kan ze onder zijn toezicht plaatsen, voor hen zorgen en hen dan aanpraten dat zij hun afhankelijkheid moeten aanvaarden. Hij kan de jonge vrouw laten voelen hoe gelukkig zij zich zou moeten voelen in de sterke handen van een wijs en ervaren dokter, die haar regelmatig zal komen bezoeken en haar vertellen dat alles in orde is. Hij kan haar introduceren in een zelfhulpgroep die hij, de dokter, gevormd heeft uit zijn vrouwelijke patiënten en die hem nu bijstaat als vrouwen thuis willen bevallen. Maar een huisarts die zo te werk gaat, verandert het thuis in een tehuis, in een inrichting. Niemand beter dan hij leidt de patiënt binnen in de steeds meer gemedicaliseerde zelfdienst. Toch heb ik de indruk dat huisartsen in toenemende mate de kans krijgen een andere weg in te slaan. Zij kunnen één, misschien slechts één van de elementen worden die de zwangere vrouw nodig heeft om zichzelf - en zo misschien ook haar kind - los te koppelen van de afhankelijkheid van diagnose en zorg. |
|