Tabu. Jaargang 38

[p. 144]

Apraxie van de spraak: diagnose en behandeling
Roel Jonkers¹, Judith Feiken² & Joost Hurkmans³

1 Afdeling Taalwetenschap, Rijksuniversiteit Groningen

2 Centrum voor Revalidatie-UMCG, locatie Beatrixoord

3 Revalidatie Friesland, Beetsterzwaag

1. Woord vooraf

Apraxie van de spraak is een stoornis in de aansturing van de articulatieorganen als gevolg van hersenletsel¹. Hoewel dit syndroom in de literatuur veel beschreven is, bestaat er nog steeds veel onduidelijkheid over de precieze definitie en de onderliggende stoornis bij apraxie van de spraak. Mede daardoor is specifiek diagnostisch materiaal nauwelijks voorhanden.

Vijf jaar geleden begon er een samenwerkingsproject tussen de afdeling Taalwetenschap van de Universiteit Groningen en de twee grootste noordelijke revalidatiecentra, het Centrum voor Revalidatie-UMCG, locatie Beatrixoord in Haren en Revalidatie Friesland in Beetsterzwaag. Binnen dit project is inmiddels een diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak ontwikkeld en wordt een therapieprogramma, Speech-Music Therapy for Aphasia (SMTA), geëvalueerd.

In dit artikel zal de bijdrage van de Noordelijke instellingen aan de diagnostiek en behandeling van apraxie van de spraak in Nederland worden besproken.²

1 In de literatuur wordt tot nu toe vaak de term verbale apraxie gebruikt voor dit syndroom. In de Engelstalige literatuur is deze benaming echter al jaren geleden gewijzigd in apraxia of speech. Dit is vooral ingegeven omdat ‘verbal’ duidt op een talige stoornis. Bij kinderen komt een vergelijkbare spraakstoornis voor die inmiddels ook wordt aangeduid als spraakdyspraxie of spraakapraxie. Dit artikel gaat alleen over apraxie van de spraak bij volwassenen.

2 Het onderzoek dat in dit artikel wordt besproken is mede mogelijk gemaakt met subsidies van de Stichting Afasie Nederland en de Stichting Beatrixoord Noord-Nederland.

2. Diagnostiek van apraxie van de spraak

Apraxie van de spraak kan worden gezien als een stoornis bij het spreken die optreedt als gevolg van hersenletsel en die zich uit in problemen met de motorische programmering en of planning van klanken (McNeill, 2002). Om apraxie van de spraak te diagnosticeren is er vooralsnog wereldwijd geen algemeen erkende gestandaardiseerde test ter beschikking. Daardoor vindt de diagnostiek vooralsnog vaak plaats op basis van (subjectief) klinisch oordeel.

Het feit dat er internationaal nog geen diagnostisch instrument is, heeft te maken met verschillende factoren. Er bestaat bijvoorbeeld verdeeldheid over de exacte definitie van apraxie van de spraak. Er is de afgelopen jaren veel discussie geweest over de onderliggende stoornis bij apraxie van de spraak en de afbakening van apraxie van de spraak ten aanzien afasie en dysartrie. Het onderzoek hiernaar wordt onder andere beperkt door het feit dat er vrijwel geen patiënten zijn die een pure vorm van apraxie van de spraak vertonen. Apraxie van de spraak gaat namelijk vaak gepaard met andere stoornissen, zoals dysartrie, afasie en/of buccofaciale apraxie³. De differentiaaldiagnose tussen apraxie van de spraak en deze stoornissen is tot op heden complex gebleken en gebeurt vaak door met behulp van diagnostische instrumenten voor afasie en dysartrie deze

3 Buccofaciale apraxie is een stoornis in de mogelijkheid om bewegingen van de larynx, pharynx, lippen, tong en kaken bewust uit te voeren als gevolg van hersenletsel. Een patiënt kan deze bewegingen onbewust vaak wel of in ieder geval beter uitvoeren, omdat de spierfuncties intact zijn.

[p. 145]

stoornissen uit te sluiten en kenmerken van apraxie van de spraak te observeren (Den Ouden, 2002; Hofstede, 2006).

De afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar deze kenmerken en onderliggende oorzaken van apraxie van de spraak. Er worden veel uiteenlopende kenmerken met de stoornis in verband gebracht. Toch heerst er zoals gezegd geen overeenstemming over de definitie van apraxie van de spraak en worden de beschreven kenmerken door onderzoekers op verschillende manieren verklaard. Dit gebrek aan consensus over onder andere de differentiaaldiagnostische kenmerken van apraxie van de spraak vormt waarschijnlijk een belangrijke oorzaak voor het vrijwel ontbreken van gestandaardiseerde en genormeerde tests voor het diagnosticeren van de stoornis (Mumby, Bowen & Hesketh, 2007; Feiken, Hofstede & Jonkers, 2008).

Vanwege de discussie over de definitie van apraxie van de spraak en de onderliggende oorzaken ervan wordt in de literatuur veeleer gesproken over karakteriserende kenmerken. Deze kenmerken zijn echter zoals gezegd weer zeer divers. Het gaat hierbij om zowel fonetische fouten, zoals distorsies van klanken, als om fonemische fouten, zoals substituties van klanken. Vaak wordt het inconsistente karakter van de fouten genoemd. Een ander veelgenoemd kenmerk betreft het voorkomen van initiatieproblemen

Hieronder zal een nieuw diagnostisch instrument worden beschreven dat vorig jaar is ontwikkeld. Bij de ontwikkeling van dit diagnostisch instrument zijn allereerst 33 mogelijke kenmerken in kaart gebracht. Uit deze 33 kenmerken zijn die kenmerken gekozen waarover consensus lijkt te bestaan in de literatuur, dat deze tot apraxie van de spraak behoren. Vervolgens is geprobeerd om testonderdelen te ontwikkelen die de aanwezigheid van deze kenmerken kunnen aantonen.

3. Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS)

Om tegemoet te komen aan de wens voor een diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak is het DIAS (Diagnostisch Instrument voor apraxie van de spraak; Feiken en Jonkers, in prep.) ontwikkeld. Het DIAS richt zich op het differentiëren tussen apraxie van de spraak, fonologische stoornissen bij afasie, in het bijzonder bij conductie-afasie⁴ en dysartrie⁵.

Het DIAS bestaat uit 4 verschillende taken Deze zijn ontwikkeld om te bepalen welke specifieke kenmerken van apraxie van de spraak aanwezig zijn en om de ernst van de apraxie van de spraak vast te stellen. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van het diagnostisch instrument. Hierbij wordt ook aangegeven op welke specifieke kenmerken het DIAS zich richt. Hieronder volgt een toelichting op de verschillende taken.

Bij de taak voor de bewuste aansturing van de articulatiespieren krijgt de patiënt tien opdrachten die gericht zijn op de bewuste aansturing van de articulatiespieren voor de lippen, de tong en de kaak. Zo wordt de patiënt gevraagd de tong uit te stekken, of met de tong de lippen aan te raken. Deze taak

4 Conductie-afasie is een vorm van afasie die zich voordoet op het niveau van de fonologische verwerking. In hun taalproductie laten patiënten met conductie-afasie vaak substituties, deleties en inserties van klanken zien. Distorsies van klanken komen echter niet voor. Patiënten met conductie-afasie spreken redelijk vloeiend. Hun problemen komen het duidelijkst naar voren bij het herhalen van woorden.

5 Dysartrie is een spraakstoornis die optreedt als gevolg van hersenletsel. Dit hersenletsel leidt tot paralyse, zwakte of incoördinatie van de spraakmusculatuur. Deze stoornis treedt niet alleen op in de articulatie, maar komt ook naar voren in de respiratie, fonatie en prosodie. De problemen in de articulatie leiden tot distorties van klanken, onnauwkeurige articulatie en een traag spreektempo.

[p. 146]

doet onderzoek naar de aanwezigheid van buccofaciale apraxie. Deze taak is in het DIAS opgenomen omdat apraxie van de spraak vaak samen gaat met een buccofaciale apraxie. Beide stoornissen kunnen echter ook afzonderlijk aanwezig zijn. Een dergelijke relatie bestaat eveneens tussen buccofaciale apraxie en afasie (Maeshima, Truman, Smith, Dohi, Itakura, Komai, 1997). Duffy (1995) schrijft dat er bij 69% van de patiënten met apraxie van de spraak tevens sprake is van buccofaciale apraxie. Het is echter nog onbekend in hoeverre en op welke wijze buccofaciale apraxie in relatie staat tot apraxie van de spraak. Wertz, LaPointe en Rosenbek (1984) en Stes (2001) geven aan dat de prognose bij apraxie van de spraak gunstiger is als er geen sprake is van buccofaciale apraxie. Romani & Galluzzi (2005) observeerden bij al hun patiënten met articulatieproblemen een buccofaciale apraxie. Afasiepatiënten met fonologische problemen die zij onderzochten vertoonden geen buccofaciale apraxie. Wertz et al. (1984) stellen dat het voorkomen van een buccofaciale apraxie bepalend is voor de ernst van de apraxie van de spraak en een prognostische waarde heeft. Ballard, Granier en Robin (2000) tenslotte gaan er vanuit dat er een gemeenschappelijke stoornis ten grondslag ligt aan buccofaciale en apraxie van de spraak. Deze onderliggende stoornis zou met name tot uiting komen bij non-verbale taken die overeenkomstige kenmerken delen met spraakbewegingen.

Hoewel veel studies onduidelijk zijn in de onderbouwing van de coïncidentie van buccofaciale apraxie en apraxie van de spraak, geven zij wel aanwijzingen dat het meten van een buccofaciale apraxie waardevol kan zijn voor het stellen van de diagnose apraxie van de spraak.

Tabel 1: Overzicht van de onderdelen van het DIAS en de specifieke kenmerken waarop elk onderdeel zich richt
Taak	Specifieke kenmerken
1. aansturing van articulatiespieren	a. Verbetering bij imitatie b. Zoekend mondgedrag
2. articulatie van losse klanken	a. Inconsistente vorming van klanken b. Meer fouten bij consonanten dan bij vocalen
3. diadochokinese	a. Meer fouten bij afwisseling van syllabes dan bij herhaling van syllabes b. Zoekend mondgedrag
4. articulatie van woorden	a. Initiatiestoornis. b. Segmentatie van lettergrepen/ scanderen c. Segmentatie van clusters/ invoegen ‘schwa’-klank. d. Meer fouten bij articulatorisch complexere woorden

[p. 147]

Bij de taak articulatie van losse klanken dient de patiënt 15 vocalen en 15 consonanten drie keer achter elkaar na te zeggen. Dit onderdeel is in het DIAS opgenomen om het bewust produceren van individuele vocalen en consonanten te onderzoeken. Zowel bij dysartrie als bij apraxie van de spraak zijn klankfouten kenmerkend. Bij apraxie van de spraak bestaan deze fouten uit inconsistente vervormingen (distorsies) of vervangingen (substituties) van fonemen (Darley, Aronson & Brown, 1975; Wertz et al., 1984; Varley en Whiteside, 2001; Den Ouden, 2002). Kenmerkend hierbij is dat er meer fouten worden gemaakt bij consonanten dan bij vocalen (LaPointe en Johns, 1975; Darley et al., 1975; Romani en Galuzzi, 2005). In de literatuur wordt niet gemeld dat bij afasie en dysartrie ook meer fouten worden gemaakt bij consonanten dan bij vocalen.

Behalve bij apraxie van de spraak kan er bij afasie ook sprake zijn van inconsistente substituties. Hierbij worden echter geen distorsies verwacht (McNeil, 2002; Corijn, 2005). Bij dysartrie kan er sprake zijn van distorsies, maar het foutenpatroon zal consistent zijn.

Onder diadochokinese wordt verstaan ‘het snel afwisselen van bewegingen’, in dit geval van de articulatoren middels het snel herhalen van lettergrepen. Patiënten dienen reeksen syllabes oplopend in moeilijkheidsgraad van CV-structuren tot CCVCC-structuren na te zeggen. Elke structuur bestaat uit een sequentiële variant, waarin de lettergreep of het woord driemaal herhaald wordt, bijvoorbeeld /pa, pa, pa/. Daarnaast bevat elke structuur een alternerende variant, bijvoorbeeld /pa, ta, ka/. Diadochokinese wordt gezien als een sensitieve maat voor de neuromotorische spraakvaardigheden, aangezien het een maximale prestatie vereist. Wertz et al. (1984); Deger en Ziegler (2002) en Ogar, Willock, Baldo, Wilkins, Ludy & Dronkers (2006) geven aan dat patiënten met apraxie van de spraak meer moeite zullen hebben met het afwisselen van verschillende fonemen (alternerende diadochokinese), dan met het herhalen van dezelfde fonemen (sequentiële diadochokinese). Dit kan verklaard worden door het feit dat er bij alternerende diadochokinese een onmiddellijke wisseling in articulatieplaats en -wijze wordt gevraagd. Mogelijke gevolgen zijn initiatieproblemen, substituties, omissies, een langzaam spreektempo, gelijkmatige beklemtoning en herhaaldelijke pogingen om de items te produceren. Ogar et al. (2006) stellen dat zelfs een milde vorm van apraxie van de spraak opgespoord kan worden door de resultaten bij de sequentiële diadochokinese te vergelijken met de resultaten bij de alternerende diadochokinese. De diadochokinesetaak zou hiermee een goed diagnostisch middel zijn om apraxie van de spraak te differentiëren van andere stoornissen.

Ook bij de verschillende vormen van dysartrie en bij fonologische stoornissen bij afasie zouden de snelheidsscores op de diadochokinesetaak afwijkend kunnen zijn. Verder kunnen er afwijkingen aanwezig zijn in de klankproductie of het ritme. Belangrijk is echter dat bij patiënten met dysartrie of afasie een dergelijke discrepantie tussen de herhaling en afwisseling van fonemen niet wordt verwacht.

De taak articulatie van woorden is opgenomen in het DIAS om een aantal

[p. 148]

specifieke kenmerken passend bij apraxie van de spraak te onderzoeken, namelijk initiatieproblemen, lettergreepsegmentatie en clustersegmentatie. De taak voor articulatie van woorden bestaat uit 11 reeksen van 6 woorden die herhaald moeten worden met een opbouw in articulatiecomplexiteit.

Van de kenmerken wordt allereerst onderzocht in hoeverre er sprake is van initiatieproblemen. De moeite het spreken te beginnen is kenmerkend voor apraxie van de spraak en wordt in de literatuur niet genoemd als kenmerk van dysartrische en fonologische stoornissen (LaPointe, 1990; Haynes, Pindzola & Emerick, 1992). Er worden in de literatuur verschillende initiatieproblemen bij apraxie van de spraak genoemd. LaPointe (1990) spreekt van initiatieproblemen in de vorm van valse starts, klank- en lettergreepherhalingen en zichtbaar zoekend mondgedrag.

Het kenmerk segmentatie van lettergrepen is een van de symptomen specifiek passend bij apraxie van de spraak waardoor de vloeiendheid bij patiënten met apraxie van de spraak aangedaan kan zijn (Wertz et al., 1984; Varley en Whiteside, 2001; McNeil, 2002). Door deze ongewone pauzes tussen lettergrepen kan het voor de luisteraar lijken alsof de patiënt elke lettergreep evenveel beklemtoont. Dit noemen we een gescandeerde spraak (Wertz et al., 1984). De segmentatie van lettergrepen kan gezien worden als een bewust dan wel onbewust adaptatie- en compensatiemechanisme (Corijn, 2005). Bij de meeste dysartrieën en bij fonologische stoornissen zijn er geen bronnen gevonden die spreken van deze kenmerken.

Segmentatie van clusters wordt in de literatuur eveneens niet teruggevonden als symptoom van dysartrie of afasie. Clustersegmentatie kan optreden in de vorm van een pauze of een ingevoegde schwa-klank tussen de consonanten van het cluster (McNeil, 2002; Corijn, 2005). Door deze clustersegmentatie is een minder snelle afwisseling tussen consonanten nodig en wordt de uitspraak voor patiënten eenvoudiger.

Het foutenpatroon bij patiënten met apraxie van de spraak blijkt gevoelig voor articulatorische complexiteit. Staiger en Ziegler (2008) hebben bijvoorbeeld de spontane taal van drie patiënten met apraxie van de spraak geanalyseerd. Vooral bij laagfrequente lettergrepen vonden zij een complexiteitseffect. Er werden meer fouten gemaakt bij de lettergrepen met clusters dan bij de simpele lettergrepen.

De fouten die patiënten met apraxie van de spraak maken bij een consonantcluster blijken afhankelijk te zijn van de positie van het cluster. Zo maken patiënten meer fouten bij clusters in de onsetpositie dan in de codapositie. Ook maken ze meer fouten bij clusters binnen een lettergreep dan bij clusters die op de lettergreepgrens vallen (Aichert en Ziegler, 2004).

Met het DIAS kunnen patiënten onderzocht worden bij wie een vermoeden bestaat dat er sprake is van apraxie van de spraak of waarbij reeds is vastgesteld dat er sprake is van apraxie van de spraak. Bij de scoring wordt gebruikt gemaakt van de aanwezigheid van de specifieke kenmerken van apraxie van de spraak voor de diagnose. De totaalscores op de testonderdelen worden

[p. 149]

gebruikt om een ernstmeting te doen van de apraxie van de spraak. Tevens kan met deze scores een bijdrage geleverd worden aan de beginsituatiebepaling voor de start van een therapie.

Differentiaaldiagnose met het DIAS

Wat de differentiaal diagnostische waarde van het DIAS betreft dient deze in ieder geval in staat te zijn om onderscheid te maken tussen patiënten met (een vermoeden van) apraxie van de spraak en een groep personen zonder taal- of spraakstoornissen. Daarom zijn de scores van 32 patiënten met apraxie van de spraak in de chronische fase (gegevens zie tabel 2) vergeleken met die van een controlegroep bestaande uit 35 personen zonder taal- of spraakstoornissen (14 mannen en 21 vrouwen, gem. leeftijd 52, 3; s.d. 11,3).

Hierboven is al aangegeven dat differentiaaldiagnostiek tussen apraxie van de spraak en syndromen waarbij ook fonematische problemen optreden niet het belangrijkste doel is van het DIAS. Dit hangt ook grotendeels samen met het feit dat een zeer groot deel van de patiënten met apraxie van de spraak ook afasie en/of dysartrie heeft. Voor een uiteindelijke behandeling is de specifieke diagnose in dergelijke gevallen minder relevant en is het belangrijker aan te kunnen geven welke kenmerken van apraxie van de spraak aanwezig zijn en met welke testonderdelen een bepaalde patiënt problemen heeft en hoe ernstig deze zijn. Niettemin is onderzocht of de scores van patiënten met apraxie van de spraak in het algemeen (waarbij dus niet gekeken is naar het erbij voorkomen van afasie en/of dysartrie) ook afwijken van die van een groep van 10 patiënten met voornamelijk afasie en fonematische problemen en 6 patiënten met dysartrie. Wij hechten eraan hier de term voornamelijk te gebruiken, omdat het niet uit te sluiten is dat ook bij deze patiënten toch misschien een lichte apraxie van de spraak aanwezig kan zijn. In tabel 2 staan de gegevens van de patiënten weergegeven:

Tabel 2: overzicht groepsgegevens: Leeftijd: gemiddelde leeftijd en standaard deviatie; Geslacht: percentage mannen en vrouwen; TPO: ‘Time post onset'’: het aantal weken na het hersenletsel op de dag van testafname in weken (gemiddelde en standaarddeviatie); etiologie: links percentage CVA, rechts percentage overig; Localisatie: links percentage linkerhemisfeer, rechts rechterhemisfeer (bij de dysartriepatiënten was er bij 1 patiënt sprake van een bilateraal letsel).
	Leeftijd	Geslacht	TPO	Etiologie	Localisatie
VA	59,3 (2,9)	53%/47%	39,4 (69,8)	94%/6%	97%/3%
Afasie	62,2 (18,6)	70%/30%	42,2 (8,2)	80%/20%	90%/10%
Dysartrie	59,1 (12,1)	83%/17%	10,6 (2,7)	84%/16%	33%/50%/17%

[p. 150]

De afasiepatiënten zijn gediagnosticeerd met de Akense Afasietest (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992) en lieten alleen problemen zien bij het herhalen. De dysartriepatiënten zijn geclassificeerd op basis van het Radboud dysartrieonderzoek (2007).

Tabel 3 geeft de scores van de verschillende groepen op de onderdelen van het DIAS. (AA = aansturing articulatiespieren; HK= herhalen klanken; DDK = diadochokinese; HW = herhalen woorden.)

Tabel 3: scores (gemiddelde en standaard deviatie) van de verschillende onderzoeksgroepen op de 4 testonderdelen van het DIAS
	AA	HK	DDK	HW
controlegroep (N=35)	29,9 (0,8)	29,6 (0,8)	1,94 (0,11)	263,9 (0,5)
apraxie (N=32)	23,2 (6,8)	19,0 (9,4)	1,14 (0,66)	153,8 (73,6)
afasie (N=10)	5,6 (3,2)	28,8 (1,6)	1,37 (0,77)	242,2 (18,7)
dysartrie (N=6)	29,7 (0,8)	29,3 (1,2)	1,97 (1,00)	240,5 (21,3)

De verschillen tussen de groepen zijn geanalyseerd met behulp van een ongepaarde t-toets. In vergelijking met de groep patiënten met apraxie van de spraak, scoort de controlegroep op alle onderdelen significant beter (aansturen articulatiespieren: t(65)=5,69; herhalen klanken: t(65)=6,67; diadochokinese: t(65)=7,10; herhalen woorden: t(65)=8,84, in alle gevallen is p<0.001). Deze verschillen worden ook gevonden tussen de controlegroep en de afasiepatiënten, maar niet ten opzichte van de dysartriepatiënten. In vergelijking tot de afasiepatiënten zijn alle verschillen significant: aansturen articulatiespieren: t(43)=6,39; p<0.001; herhalen klanken: (t43)=2,26, p<0.05; diadochokinese: t(43)=4,35, p<0.001; herhalen woorden: t(43)=7,07, p<0.001). Ten opzichte van de dysartriepatiënten daarentegen is alleen het verschil in het herhalen op woordniveau significant (aansturen articulatiespieren: z=0,26, p>0.05; articulatie klanken: z=0,26, p>0,05; diadochokinese: z=0,63, p>0.05; articulatie woorden: z=4,82, p<0.001)

Ook bij de vergelijking tussen de patiëntgroepen komen verschillen voor. De groep met apraxie van de spraak scoort significant lager dan de afasiegroep op de articulatie-onderdelen, maar niet op de test voor de aansturing van de articulatiespieren en op de diadochokinesetaak (aansturing articulatiespieren: t(40)=1,07; herhalen klanken: t(40)=3,26, p<0.01; diadochokinese: t(40)=0,91; p>0,05 en herhalen woorden t(40)=3,72, p<0,01). Ten opzichte van de groep dysartriepatiënten wijkt de groep patiënten met een apraxie van de spraak in negatieve zin af op alle onderdelen (aansturing articulatiespieren: z=3,06,

[p. 151]

p<0.05; herhalen klanken: z=3,18, p<0.01; diadochokinese: z=3,63, p<0.001; herhalen woorden: z=3,19, p<0.01). De afasiegroep en de dysartriegroep blijken onderling alleen te verschillen op de taak voor de aansturing van de articulatiespieren en op de diadochokinesetaak (aansturing articulatiespieren: z=2,79, p<0,01; herhalen klanken: z=0,88, p>0,05; diadochokinese: z=2,18, p<0.05; herhalen woorden: z=0,27, p>0,05).

Vanzelfsprekend zouden de verschillen tussen de groepen mede veroorzaakt kunnen zijn door de ernst van stoornis die een patiënt heeft. Om dit te onderzoeken zijn van de Token Test- scores van de Akense Afasie Test (Graetz et al 1992) van de patiënten in de verschillende groepen met elkaar vergeleken. Token Test-scores kunnen redelijk goed laten zien wat de ernst is van de afasie is. De gemiddelde Token Test-score van de groep patiënten met een apraxie van de spraak was 24 (s.d. 5.5), die van de patiënten met afasie was 28 (s.d. 15,9). Tussen deze scores was geen sprake van een significant verschil (t35)=0,51, p>0.05. Dit betekent dat aangenomen kan worden dat de verschillen tussen de scores op de testonderdelen niet samenhangen met de ernst van de eventuele afasie.

Samenvattend betekenen deze uitkomsten dat het DIAS goed in staat is om te differentiëren tussen een groep personen zonder taal- en spraakstoornissen en een groep patiënten met apraxie van de spraak. Op alle onderdelen wijken de patiënten significant af van de controlegroep. Het DIAS blijkt echter ook te differentiëren tussen patiënten met een apraxie van de spraak en andere patiënten waarbij sprake kan zijn van fonematische problemen. Dit geldt niet voor elk afzonderlijk onderdeel, maar in de meeste gevallen scoren patiënten met een dysartrie of afasie hoger dan de patiënten met een apraxie van de spraak. Dit geeft aan dat de testonderdelen goed in staat lijken om ook apraxie van de spraakpatiënten te onderscheiden wanneer tenminste de scores op de hele test worden meegenomen. Er is bijvoorbeeld geen verschil tussen de scores van de afasiepatiënten en de apraxie van de spraakpatiënten op de test voor de aansturing van de articulatiespieren. Dit geeft aan dat ook binnen de groep afasiepatiënten er patiënten zijn die problemen met deze aansturing kunnen hebben, ondanks het feit dat hun communicatieprobleem voornamelijk als een taalstoornis wordt gezien.

Om te zien hoe goed het DIAS in staat is om in het algemeen onderscheid te maken tussen patiënten met een mogelijke apraxie van de spraak en andere patiënten (waarbij de afasiepatiënten zijn samengenomen met de dysartriepatiënten) is tevens een logistische regressieanalyse gedaan. Hierbij zijn de 4 testonderdelen als onafhankelijke variabelen meegenomen en de groep (wel of geen apraxie van de spraak) als afhankelijke variabele. De analyse geeft een chi² van 33,75 (df=4), waarbij p<0.001. Dit betekent dat een model waarbij de 4 testonderdelen een rol spelen significant beter de data kan verklaren dan een model zonder deze variabelen. De Hosmer and Lemeshow Test geeft een chi² van 4,96 (df=8), p>0.05, hetgeen betekent dat het model goed bij de data past. Wanneer we kijken naar de classificaties in groepen dan blijkt dat 87,5% van de

[p. 152]

patiënten juist wordt geclassificeerd. In tabel 4 staan de gevonden indelingen:

Tabel 4: indeling in groepen (apraxie van de spraak/overige stoornissen) op basis van een logistische regressieanalyse)
	Voorspeld	Voorspeld
	apraxie van de spraak	overige stoornissen	%
apraxie van de spraak	28	4	87,5%
overige stoornissen	2	14	87,5%

Zowel uit de algehele vergelijking tussen de groepsverschillen als uit de logistische regressie blijkt dat het DIAS goed kan differentiëren tussen mensen met apraxie van de spraak en mensen met andere fonematische problemen of mensen zonder taal- of spraakstoornissen. Er is dus sprake van een goede differentiële validiteit.

Behandeling van apraxie van de spraak

Een diagnostisch instrument is belangrijk voor het bepalen van de aard en de ernst van de stoornis bij apraxie van de spraak. Het is echter ook een noodzakelijk middel om therapie bij apraxie van de spraak te evalueren. Het instrument kan gebruikt worden om de juiste patiënten te includeren, maar ook om vooruitgang te meten. Dit zal voor het DIAS gebeuren bij de evaluatie van de zogenaamde Speech-Music Therapy for Aphasia (SMTA, De Bruijn, Zielman en Hurkmans, 2005). Dit is een relatief nieuw behandelprogramma voor afasie en/of apraxie van de spraak dat is ontwikkeld door Revalidatie Friesland. Het is een combinatie van logopedie en muziektherapie waarbij vloeiendheidsstoornissen behandeld kunnen worden (veroorzaakt door fonologische stoornissen of programmerings- en planningsstoornissen). Ook niet sprekende afasiepatiënten kunnen worden behandeld met SMTA. Tot op heden zijn er zo'n 100 patiënten behandeld met dit programma. Hiermee is er voldoende practice based evidence. De makers van het programma zijn echter voornemens om een effectstudie uit te voeren om het programma te ondersteunen met wetenschappelijk bewijs ten aanzien van de effectiviteit.

Het effect van muziek in de behandeling van neurologische taal- en spraakstoornissen is vaker onderzocht. Muziek en spraak of taal laten veel overeenkomsten zien. Bij allerlei soorten patiënten met taal- en spraakstoornissen is muziek ingezet bij de behandeling van hun stoornissen. Ritme en melodie kunnen worden gebruikt om de taalproductie vloeiender te maken of bij afwezigheid van taalproductie deze te deblokkeren. De meest bekende vorm van therapie die gebruik maakt van melodie en ritme is de Melodic Intonation

[p. 153]

Therapie (MIT, Albert, Sparks & Helm, 1973). Vanuit hetzelfde principe zijn ook variaties op deze MIT ontwikkeld (bijvoorbeeld MMIT, Baker, 2000 en SIPARI, Jungblut, 2004). Ook voor het Nederland is de MIT bewerkt (van der Lugt-Wiechen & Verschoor, 1987). SMTA is niet een aanpassing van de MIT, maar een vergelijkbare methode waarin muziek een belangrijke rol speelt. Verschil met de MIT is een veel verder gaande integratie van muziek en taal, waarbij ook meer op de wensen en vaardigheden van de patiënt kan worden ingegaan. Patiënten geven aan veel baat te hebben bij de ondersteuning van hun spraak door muziek. De zojuist gestarte pilot zal moeten uitwijzen of ook wetenschappelijk kan worden aangetoond dat patiënten vooruitgang laten zien nadat ze zijn behandeld met SMTA.

Goede diagnostiek en effectevaluaties zijn van belang voor de logopedische behandeling. Voor de patiënt is het belangrijkste doel van de behandeling een optimale communicatie. Een specifieke behandelmethode, zoals SMTA, kan mogelijk een belangrijke bijdrage leveren aan een verbeterde communicatie en daardoor aan een verbeterde kwaliteit van leven. Het DIAS kan een belangrijke bijdrage leveren aan het bepalen van de aard en ernst van apraxie van de spraak. Op basis daarvan kan vervolgens de juiste therapie worden bepaald. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen welke vorm van therapie de beste resultaten kan behalen. Met het DIAS is nu echter een middel beschikbaar waarmee een effectstudie uitgevoerd kan worden.

[p. 154]

Bibliografie

Aichert, I. & Ziegler, W. 2004	Syllable frequency and syllable structure in apraxia of speech. Brain and Language, 88, 148-159.
Albert, M.L., Sparks, R.W. & Helm, N.A. 1973	Melodic Intonation Therapy for aphasia, Archives of Neurology 29, 130-131
Baker, F.A. 2000	Modifying the Melodic Intonation Therapy Program for Adults with Severe Non-fluent Aphasia, Music Therapy Perspectives, 18 (2), 110-114
Ballard, K., Granier, J. & Robin, D. 2000	Understanding the nature of apraxia of speech: Theory, analysis and treatment. Aphasiology, 14, 10, 969-995.
Bruijn, de, M., Zielman, T. & Hurkmans, J. 2005	Speech-Music Therapy for Aphasia, SMTA. Revalidatie Friesland
Corijn, M. 2005	Verbale apraxie: een fonologische-fonetisch enigma? Logopedie en Foniatrie, 4, 112-120.
Darley, F., Aronson, A. & Brown, J. 1975	Motor Speech Disorders. Philadelphia: Saunders.
Deger, K. & Ziegler, W. 2002	Speech motor programming in apraxia of speech. Journal of phonetics, 30, 321-335.
Duffy, J. 1995	Motor Speech Disorders. Substrates, differential diagnosis, and management. London: Mosby.
Feiken, J., Hofstede, D. & Jonkers, R. 2008	De diagnostiek van verbale apraxie. Logopedie en Foniatrie, 7/8, 228-234.
Feiken, J. & Jonkers, R. (in prep.)	Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS). Ongepubliceerde test.
Graetz, P., Bleser, R. de & Willmes, K. 1992	Akense Afasie Test (AAT). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Haynes, W., Pindzola, R. & Emerick, L. 1992	Diagnosis and evaluation in speech pathology. Englewood-Cliffs: Prentice-Hall.
Hofstede, G. 2006	Verbale apraxie, ontwikkeling van een testinstrument. Scriptie master Speech and Language Pathology, Rijksuniversiteit Groningen.
Jungblut, M., Gerhard, H. & Aldridge, D. 2006	Recovery from chronic Global aphasia by a specific therapy treatment - report of a case, Neurol Rehabil, 12(6), 339-347
Lugt, van der-Wiechen, van, K.G.M & Verschoor, J. 1987	Een voor het Nederlands taalgebied uitgewerkt programma voor afasietherapie, gebaseerd op de Melodic intonation Therapy.

[p. 155]

	Stichting Afasie Rotterdam
La Pointe, L. & Johns, D. 1975	Some phonemic characteristics in apraxia of speech. Journal of Communication disorders, 8, 259-269.
La Pointe, L. 1990	Neurogenic disorders of speech. In: Shames, G., Wiig, E. (eds.) Human communication disorders. Columbus: Merrill Publ. Comp.
Maeshima, S., Truman, G., Smith D.S., Dohi, N., Itakura, T. & Komai N. 1997	Buccofacial apraxia and left cerebral haemorrhage. Brain Injury 11-1 1, 777-782
McNeil, M. 2002	Clinical Management of Sensorimotor Speech Disorders. Thieme Medical Publishers, New York.
Mumby, K., Bowen, A. & Hesketh, A. 2007	Apraxia of speech: how reliable are speech and language therapist' diagnoses? Clinical Rehabilitation, 21, 760-767.
Ogar, J., Willock, S., Baldo, J., Wilkins, D., Ludy, C. & N. Dronkers 2006	Clinical and anatomical correlates of apraxia of speech. Brain and Language, 97, 343-350.
Ouden, D.B. den 2002	Phonology in Aphasia. Syllables and segments in level-specific deficits. Print Partners Ipskamp, Enschede.
Romani, C. & Galluzzi, C. 2005	Effects of syllabic complexity in predicting accuracy of repetition and direction of errors in patients with articulatory and phonological difficulties. Cognitive neuropsychology, 22, 7, 817-850.
Staiger, A. & Ziegler, W. 2008	Syllable frequency and syllable structure in the spontaneous speech production of patients with apraxia of speech. Aphasiology, 22, 1201-1215.
Stes, R. 2001	Articulatiestoornissen. Fenomenen, oorzaken en behandeling. Leuven: Acco.
Varley, R. & Whiteside, S. 2001	What is the underlying impairment in acquired apraxia of speech? Aphasiology, 15, 39-84.
Wertz, R., La Pointe, L. & Rosenbek, J. 1984	Apraxia of speech in adults. The disorder and its management. Grune & Stratton.