Streven. Jaargang 11

[p. 120]

Dood en reanimatie
Dr. F. Van Baarle

DE voornaamste zorg van de geneeskunde is de levende mens. Maar deze mens draagt de dood in zich. Recente studies welke het gebied van de menselijke dood enigszins geëxploreerd hebben, openen vele nieuwe gezichtspunten. Zij leren dat de overgang tussen leven en dood niet abrupt maar geleidelijk geschiedt, dat het wel degelijk een zin kan hebben, te spreken van een diagnose, een prognose en zelfs een therapie van de dood. Deze laatste noemt men de reanimatie.

Om te beseffen wat de dood als verlies voor de levende stof betekent, moeten we eerst proberen duidelijk te maken wat het leven is.

Men kan het leven niet zo maar identificeren met enkele levensmanifestaties, als beweging, warmte, energie. Het is even goed aanwezig in de onder de microscoop bestudeerde en schijnbaar onbeweeglijke orgaancel als in de rusteloos rondzwervende bloedcel; even goed in de nooit vernieuwde zenuwcel als in de zich kwistig vernieuwende huid- of slijmvliezencel. Het is niet steeds te ‘zien’; ook waar het zich niet rechtstreeks laat observeren door groei of beweging, is het aanwezig. De bioloog weet immers dat door iedere cel, hoe diep die ook in het lichaam verborgen zit en hoe inactief zij schijnbaar ook blijft, een levensstroom loopt, welke indirect kan gemeten worden: deze staat in zeer nauw verband met de voortdurende wijziging van de moleculen in het celprotoplasma, en de aan- en afvoer der ademhalingsgassen, welke nodig zijn voor deze ‘stofwisseling’, zijn goed meetbare processen. De stofwisseling is de essentie van het leven. Doch hiermede blijft het mysterie van het leven totaal: staan stofwisseling en leven tot elkaar in een verhouding van oorzaak en gevolg, en op welke wijze? Levend protoplasma wijzigt in ieder geval op ieder ogenblik zijn moleculaire substantie, en deze stofwisseling stelt haar eisen, wil de levensstroom niet onderbroken worden; aanvoer der voedingsbestanddelen, mineralen, vitaminen, water, fermenten; aanvoer eveneens van zuurstof als verbrandingsgas; afvoer van vaste, vloeibare en gasvormige afval; ten slotte het omringen van dit levensproces door ideale of zo gunstig mogelijke fysische voorwaarden. De aanwezigheid van leven in een cel beantwoordt aan enkele bijzondere structuur-eigenschappen van protoplasma en kern, welke o.m. door de elektronenmicroscoop beter konden belicht worden. We willen hier niet in bijzonderheden treden omtrent het uiterst gecompliceerd evenwicht dat iedere cel op zichzelf, in dienst van haar eigen leven, reeds realiseert in haar protoplasma en haar kern. Vermelden we slechts dat zeer ingewikkelde en grotendeels ongekende fysicochemische wetten het contact van het inwendige van de cel met haar omgeving - orgaan, lichaam of buitenwereld - langs de oppervlakte van het protoplasma regelen. Het blijkt wel dat voor deze regeling een grote gaafheid van het protoplasma en zeker van de kern behouden en zelfs microscopisch zichtbaar moet blijven. Waar dit levenssubstraat zelf vernield is, zal zelfs de gevoeligste biologische methode geen spoor van stofwisseling meer aantonen.

Hoe veel ingewikkelder echter worden deze verhoudingen en evenwichten, wanneer een cel niet meer alleen voor zichzelf moet instaan, maar ingeschakeld

[p. 121]

is in een hoger méércellig en verder gedifferentieerd wezen, als de mens. Hier zijn de cellen gegroepeerd tot organen, waarvan de diverse functies onder de coördinerende leiding van het zenuwstelsel en van de klieren met inwendige afscheiding slechts één enkel doel beogen: het leven van het geheel, van het individu. Nu is het juist de gecompliceerdheid van deze hogere wezensstructuur die de kiem van de dood in zich draagt. Het ééncellige wezen is potentieel onsterfelijk: de dood is er niet structureel mee verbonden, en in zekere zin komt hij slechts ‘per accidens’ voor. Daarentegen maakt de verfijnde orgaanbouw, met de verregaande differentiëring der functies, niet enkel de rijkdom uit van de hogere wezens, doch tevens hun bedreiging en zwakheid. De dood is normaal verstrengeld in alle onderdelen van een hogere lichaamsstructuur.

De mens draagt de dood dus in zich als gevolg van het leven. Bichat noemde het leven: ‘l'ensemble des fonctions qui résistent à la mort’. Inderdaad heeft ons lichaam dag in dag uit te strijden tegen factoren die het leven bedreigen. Vermoeienis, spierarbeid, intoxicaties van binnen of van buiten, microbiële infecties, conflicten en emoties van allerlei aard, zijn even zovele slopende ervaringen welke ieder organisme ondergaat. Zij ondermijnen de organen, bespoedigen de sleet der weefsels en het verval der functies, en brengen de dood langzaam naderbij.

Ofschoon er in de oorzaken welke de dood voorbereiden een zeer grote verscheidenheid bestaat, kan men het eigenlijke doodsmechanisme toch wel tot enkele hoofdpunten herleiden, waaruit dan de levensnoodzakelijkheid van enkele stelsels bijzonder naar voren komt. Onder de stoffen die de cel nodig heeft voor haar levensonderhoud bekleedt de zuurstof de belangrijkste plaats. Het lichaam kan zich betrekkelijk goed aanpassen aan een tamelijk langdurig tekort aan voedsel, water, mineralen en vitaminen, maar een kortstondig gebrek aan zuurstof - b.v. een verblijf in de hoogte of in een benauwende atmosfeer - is reeds voldoende om bezwijming mee te brengen. Niet alle cellen zijn even gevoelig voor zuurstoftekort. Sommige celsoorten kunnen uren of zelfs dagen lang de totale onderbreking van zuurstoftoevoer aan het lichaam overleven. Andere cellen slechts enige minuten. Dit is bijzonder het geval met de zenuwstof. Hoe hoger de zenuwcel gedifferentieerd is, hoe gevoeliger zij wordt. In normale omstandigheden overleven de zenuwcellen van de grijze hersenschors een totale afsluiting van de zuurstoftoevoer niet langer dan vier minuten. Hetzelfde geldt ongeveer voor heel het zenuwstelsel dat onze zintuigelijke functies bedient. Iets minder gevoelig - maar toch nog steeds veel sensiebeler dan andere orgaancellen - zijn de zenuwcentra van vegetatieve aard, die wat lager in de hersenen gelegen zijn, bijzonder rond de schedelbasis en in het verlengde merg, en welke in hoofdzaak de ademhaling en de bloedsomloop regelen. Dit heeft tot gevolg dat zelfs in bezwijming of zware coma de ademhaling en de bloedsomloop verzekerd blijven.

Welke nu ook de doodsoorzaak mag zijn, infectie, intoxicatie, gezwel, ongeval, bloeding, arteriosclerose enz., doorgaans bestaat het eigenlijke mechanisme van de dood in een bruuske of progressieve, irreversibele uitschakeling van de levensonontbeerlijke centra van het verlengde merg en van de hersenbasis. Zijn deze centra primair of rechtstreeks aangetast, dan komen ademhaling en bloedsomloop in het gedrang en de daaruit volgende zuurstofnood tast op zijn beurt de centra zelf aan. Worden de centra secundair of indirect geschaad, b.v. door een slechte bloedsomloop, hartzwakte of arteriosclerose, dan verergert de centra-

[p. 122]

aantasting de bestaande hart- of circulatiekwaal. Storing der ademhalingsfunctie en van de bloedsomloop met als gevolg zuurstoftekort enerzijds, en uitschakeling der vegetatieve regulatie in het verlengde merg anderzijds, dit zijn de grote in elkaar grijpende schakels van het doodsmechanisme, waarin het stervende lichaam als in een steeds nauwer prangende circulus vitiosus gevat zit. Ook het wankele evenwicht van de ouderdom, dat berust op sleet der hoofdsystemen, kan hiermede vergeleken worden. Het vitale belang der verlengde mergcentra is van oudsher in de geneeskunde bekend: onze voorouders localiseerden er de zogenaamde ‘levensknoop’, en inderdaad zou het voldoende zijn op één enkele plaats aldaar bij een proefdier deze speldekopgrote zone te treffen om onmiddellijk de dood te doen intreden. Ook in de menselijke pathologie is het gevaar van deze zone overvloedig bekend; het moge voor de leek volstaan, te herinneren aan verlamming der bulbaire centra bij kinderverlamming (stalen long) en aan de gevaren van een te hoog reikende ruggemergverdoving in de chirurgie.

Het is dus wel zeer opvallend dat het behoud van het leven in een zeer omvangrijk lichaam met miljarden cellen, in allerlei verschillende organen verspreid, in hoofdzaak verband houdt met de integriteit van een uiterst klein groepje zenuwcellen, welke noch voor zichzelf noch voor hun verbindingen met de zuurstofleveranciers - hart en longen - de geringste storing verdragen. Het leven blijft, zelfs lange tijd, mogelijk ook wanneer men het lichaam tot niets anders dan een romp zou herleiden met alleen het hoogst noodzakelijke van ieder stelsel of tot het rudimentaire hart-long-kop-preparaat dat voor proefdieren in de fysiologie gebruikelijk is, op voorwaarde echter dat de verlengde-merg-centra ongeschonden blijven. Is deze laatste voorwaarde niet verwezenlijkt, dan treedt de dood onvermijdelijk in: ontelbare cellen, welke in het lichaam verspreid zijn en op zichzelf geen reden hebben om af te sterven, worden onmeedogend in het ontbindingsproces meegesleept, de ene vlugger de andere trager, naargelang hun weerstand en bijzondere aanleg.

Gewoonlijk verklaren wij iemand dood wanneer de ademhaling en de hartsamentrekkingen ophouden. Op datzelfde ogenblik beschikt het lichaam echter nog over vrijwel 99% levend materiaal. Ten bewijze hiervan, het nut, in sommige gevallen, van een lijk.... als bron van levend materiaal! Allerhande transplantaties van organen of orgaandelen zijn in de laatste tijden beproefd geworden. Vermelden we hier slechts de transplantaties van het hoornvlies bij blinden, van delen van de aorta in de hartchirurgie e.a. Uren na de zogenaamde dood vindt men nog levende bloedcellen. Spermatozoïeden blijven bij een afgestorvene nog dagenlang in leven. Bij de transfusie met lijkenbloed, welke door de Rus Judine kenbaar werd gemaakt, wordt het bloed zes uur na het overlijden aan het lijk ontnomen. Ontelbare onderzoekingen hebben het bewijs geleverd dat uren na de officiële dood nog hartsamentrekkingen kunnen opgewekt worden, dat de darm nog prikkelbaar blijft, de oogappel zich nog kan samentrekken, de trilharen der luchtwegen nog beweeglijk blijven, enz.

Het eerste dat men hieruit moet besluiten is, dat de overgang tussen leven en dood niet bruusk maar geleidelijk plaatsvindt, dat de dood een proces is met verschillende opeenvolgende stadia. Streng genomen zou het stilvallen van het hart en van de ademhaling niet als definitief doodsmoment moeten gelden, doch slechts als een soort prognose van de dood, welke natuurlijk fataal dreigt te volgen, tenzij.... door een of ander procédé, doorgaans reanimatie ge-

[p. 123]

noemd, men erin zou slagen, het beginnende doodsproces stil te leggen en het leven te redden.

Nu heeft het a priori geen zin, systematisch aan reanimatie te denken bij elk geval van dood. Het ware b.v. volstrekt nutteloos enige poging in die richting te ondernemen bij een overlijden als gevolg van een diepgaande en progressieve verwoesting van het inwendig terrein door kanker, arteriosclerose, infectie en zo meer. Daarentegen heeft reanimatie wel zin - en het wordt voor de geneesheer zelfs een plicht, ze te beproeven - telkens wanneer de dood plotseling een overigens gezond en krachtig lichaam treft, b.v. door ongeval, verdrinking, verstikking, oorlogsgeweld of operatie, en wanneer dit lichaam op zichzelf geen enkele reden tot sterven had. De reanimatie betekent in deze gevallen geen verrijzenis in een zin van een opwekken uit de dood. Nooit zal de wetenschap erin slagen dood weefsel of doden te doen herleven, maar wel moet zij in staat worden geacht, b.v. bij een gewelddadige dood, onmiddellijk het levende, nog niet vernielde, weefsel in bescherming te nemen en aldus, door het herstellen van de zuurstofvoorziening der hersencentra via bloedsomloop en ademhaling, het leven te behouden.

Het kan wel enigszins verwondering wekken dat men nu zoveel van reanimatie spreekt terwijl men toch ook vroeger door kunstmatige ademhaling of hartmassage vaak een opvallende terugkeer tot het leven bewerkte. In dergelijke gevallen gaat het echter gewoonlijk slechts om een schijndood, d.w.z. een toestand die het masker van de dood draagt, gepaard gaat met de opheffing der ademhaling, doch waarin een uiterst beperkte bloedsomloop blijft bestaan. Het bewustzijn zou hier zelfs spontaan kunnen terugkeren, doch meestal is medische hulp vereist. Dergelijke gevallen van schijndood laten we hier buiten beschouwing, om enkel van de dood na volledige stilstand van hart en ademhaling te spreken.

De uiterst korte tijd waarover men beschikt om na deze fatale stilstand met succes de reanimatie toe te passen schakelt al onmiddellijk elk voorbarig optimisme uit. In een onlangs verschenen statistiek van de hand van Briggs, verschenen in The Journal of the American Medical Association (1956), worden 84 gevallen van dood door hartstilstand tijdens de operatie bestudeerd, welke zich de laatste 30 jaar op een totaal van 103.777 operatieve ingrepen in het Massachusetts General Hospital voordeden. In 58 van deze gevallen werden onmiddellijk de meest gangbare reanimatie-technieken toegepast en 26 maal slaagde men erin het leven te doen terugkeren. Kwam het tot een volledig herstel, dan was het steeds omdat de reddende ingreep binnen de vier minuten na de hartstilstand geschiedde. Iedere laattijdige tussenkomst liet definitieve letsels der hersenen, zenuwen of zintuigen na of riep in het lichaam slechts een lager vegetatief leven wakker, zonder enige trek van bewustzijn of persoonlijkheid, dat doorgaans enige uren of dagen later toch verbroken werd. Deze statistiek bevestigt natuurlijk opnieuw zeer treffend de uiterste gevoeligheid van het hoger zenuwstelsel, welke hier de hoofdrol speelt en streng de tijdsruimte afbakent waarin gehandeld moet worden. Ook de hartchirurg weet nauwkeurig over hoeveel minuten hij beschikt om een bepaalde ingreep op het hart met onderbreking van de aorta uit te voeren. De reanimatie-techniek heeft enorme vooruitgang geboekt zodra in de fysiologie bewezen was dat men het zuurstofverbruik der zenuwcel sterk kan verminderen door de lichaamstemperatuur beneden de 30° C te doen dalen en het organisme dus in een soort hibernatie-

[p. 124]

toestand te brengen. Lichaamsafkoeling, methodisch toegepast tot een bepaalde niet-dodelijke temperatuur, verhoogt de mogelijkheden van de hartchirurg; zij verhoogt de kansen van de zenuwcellen om te blijven leven na onderbreking van de zuurstofaanvoer en dus na de aanvang van de dood.

Wil een reanimatie een volledig herstel bereiken, dan vergt zij een spoedig, ja bijna onmiddellijk ingrijpen. In de huidige omstandigheden is dit echter bijna alleen mogelijk wanneer de dood zijn fataal werk verricht in de kliniek, op de operatietafel, of in de onmiddellijke nabijheid van een reanimatie-centrum of in ieder geval daar waar zonder verwijl technisch-geschoolde hulp kan geboden worden. Dat dergelijke gevallen echter tot de zeldzaamheid behoren in vergelijking met het overgroot aantal accidentele overlijdens waarbij men fataal te laat zal komen, spreekt van zelf. Wil de reanimatie ook voor deze laatste gevallen in aanmerking komen, dan dient de geneeskunde verder te onderzoeken hoe men het beginnende doodsproces eventueel zou kunnen stabiliseren a.h.w. en de nog levende stof - in eerste instantie het zenuwstelsel - in bescherming nemen, tot hulp opdaagt om de reanimatie volledig technisch door te voeren. Deze studie, die ook thans nog zeer actief wordt voortgezet, vond tijdens de jongste wereldoorlog in de verschillende oorlogvoerende landen natuurlijk een druk werkterrein: nergens treft de massa-dood een zo groot aantal gezonden als op het slagveld. Men heeft zich aldus een grote ervaring kunnen eigen maken, en deze ervaring werd geconfirmeerd door proeven die enkele Russische geneesheren uitvoerden op dood-geborenen, op oorlogsslachtoffers en zelfs op vier van hun vrienden die zich vrijwillig leenden tot doding door bloeding en reanimatie door intra-arteriële transfusie....

Proeven op dieren hebben eveneens herhaaldelijk en sinds lang bewezen dat, mits een betere kennis van het doodsgebeuren en het oordeelkundig toepassen van de reanimatie, er soms een uitgebreider herstel kan intreden dan aanvankelijk verwacht werd, zelfs na zeer laattijdig instellen van de reanimerende therapie. Zo slaagde nog onlangs de Fransman Binet erin de vitale functies weer op te wekken bij een hond waarbij de reanimatie eerst aangevat werd 40 minuten na de hartstilstand, welke zelf experimenteel reeds intreedt ongeveer 10 minuten na afsnijding van de zuurstoftoevoer. Twee uur intens volgehouden therapie onder vorm van hartmassage, elektrische regeling der hartprikkeling en toediening van speciale vloeistoffen rechtstreeks in de bloedstroom, slaagde erin het dier zo goed als volledig te reanimeren. Er schijnt dus wel enige verruiming aangebracht te mogen geworden in de vroeger heersende theorie, berustend op de proeven van Heymans en Bouckaert. Dezen beweerden dat het onmogelijk is bij de hond nog een volledig herstel van het leven te bekomen na een onderbreking van de bloedsomloop die langer dan vijf minuten duurt, ofschoon meerdere belangrijke zenuwcentra, waaronder het ademhalingscentrum, tot 30 minuten aan deze onderbreking kunnen weerstaan.

Persoonlijke proeven en een studie van de gezamenlijke literatuur over dit vraagstuk deden M. D'Halluin¹⁾ een tiental jaren geleden besluiten dat op dát ogenblik de maximum-duur van de periode waarin, bij mens en dier, de reanimatie enige kans op slagen had, grosso modo op anderhalf uur kon geschat worden. Hij voorzag echter dat de geneeskunde in staat zou zijn méér te bereiken zodra de therapie van de dood verder uitgewerkt zou zijn.

1) M. D'Halluin, La Mort, cette inconnue. Beauchesne, Parijs.

[p. 125]

Deze latente dood wordt in de geschriften van D'Halluin regelmatig als ‘relatieve dood’ bestempeld in tegenstelling tot de ‘absolute dood’. Deze is de fase van de onherstelbare verwoesting van het levenssubstraat door de celdood van de grote regulerende zenuwcentra, welke iets langer leven dan die van het bewustzijn, en door de celdood van de hartspier en de longalveolen. In dit laatste stadium is iedere prikkel, iedere opwekkings-ingreep, hoe intens ook, tot mislukking gedoemd. Evenmin als het einde van de relatieve dood, is ook de aanvang van de absolute dood juist te bepalen. Het is zeker dat beide fasen langzaam in elkander overgaan. Zeker is het ook, zoals wij het boven reeds zeiden, dat zelfs in deze absolute dood zeer uitgebreide haarden van ‘leven’ in het lichaam overblijven zodat de laconische uitdrukking van Dartigues, dat wij allen voor enkele uren of dagen levend begraven worden, wel enige grond heeft. Onze wetgeving inzake het ter aarde bestellen van overledenen heeft echter voldoende brede waarborgen genomen, om dit spook van het ‘levend begraven worden’ rustig naar het rijk der legende te doen verhuizen.

Men kan zich afvragen of al deze beschouwingen wel enig belang hebben buiten de zeldzame gevallen waarin de geneeskunde de dood door een snelle reanimatie-toepassing werkelijk overwint. Zolang men, als materialist, het leven slechts beschouwt als een opeenvolgende kettingreactie van fysische en chemische reacties in dienst van de levende stof, maar waarbij ieder principe van ziel, die dit leven zin geeft, geweerd wordt, betekent de dood ook niets anders dan het einde van deze reacties en de ontbinding in kwalitatief meetbare moleculen. Dergelijke houding negeert het meest menselijke van de dood: de verdwijning van een individu met lichaam en geest, met een ziel en met een persoonlijkheid. Met de verdwijning van het individu verlaat ook de ziel de stof en hier stellen zich talrijke problemen die verder reiken dan het eenvoudige feit der reanimatie zoals de geneeskunde die ziet. Wij weten niets over de diepe ineenstrengeling van lichaam en ziel. Wij weten niets over het ogenblik dat de ziel het lichaam verlaat bij de dood. De zekerheid van het bestaan van de periode van relatieve dood en de mogelijkheid van de totale en zelfs van de partiële reanimatie, plaatsen dit ogenblik na de dood en niet op het ogenblik dat men gewoonlijk het overlijden klinisch constateert. Men heeft het recht te veronderstellen dat, om de ziel te kunnen herbergen, er een minimum van levend of leefbaar substratum in het lichaam moet overblijven. Maar heel de discussie blijft open wanneer men te bepalen heeft met welk minimum men zich tevreden kan stellen om nog van een ‘individu’ - begrip dat toch steeds een minimum behoud van het hogere zenuwstelsel moet veronderstellen - te mogen spreken.

Hoe ingewikkeld dit vraagstuk ook is, toch begrijpt men aan de hand der wetenschappelijke gegevens zeer goed de logische houding van de Kerk die zich, langer dan de geneeskunde, met het postletale bezighoudt en sinds eeuwen reeds de toediening van het H. Oliesel post mortem heeft toegelaten. Dit geschiedt niet met het doel de familie van de stervende aan te zetten, systematisch tot het uiterste of zelfs tot na de dood met de bediening te wachten, maar met een ware bezorgdheid voor de slachtoffers van een onverwachte dood bij wie, in overeenstemming met de wetenschappelijke gegevens, de hartstilstand niet steeds het onherroepelijk einde, en zeker niet het onmiddellijk scheiden van ziel en lichaam betekent.