De Vlaamse Gids. Jaargang 61

[p. 49]

Prof. Dr. K. Vuylsteek
R.U. Gent
De opleiding voor de arts van nu en morgen

1. De blauwdruk betreffende de opleiding van de gezondheid szorgers, onder meer de opleiding van de artsen, zou uiteraard moeten afgestemd zijn op de noden, behoeften en verlangens van de bevolking inzake ziekte en gezondheid.

Het beleid heeft als opdracht na te gaan welke die noden, die behoeften en die verlangens zijn. Rekening houdend met de socio-economische situatie, met de bestaande of te voorziene maatschappelijke strukturen en met de beschikbare middelen, lijkt het vanzelfsprekend dat dit zelfde beleidsorgaan de haalbaar geachte doelen van de opleiding formuleert om dan, ook weer met in-achtneming van de eventuele beperkende hinderpalen, een programma uit te stippelen om de gestelde doelen te verwezenlijken.

Dat, tenslotte, tijdens de realisatiefase een voortdurend bij sturen nodig is op basis van een ingebouwd evaluatie-mechanisme, dat zal voor iedereen wel duidelijk zijn.

Het concept noden, behoeften en verlangens wat betreft ziekte en gezondheid, is niet steeds zeer duidelijk gedefinieerd en heel dikwijls ontbreekt de notie, bij wie het daarover heeft, dat deze noden en behoeften afhankelijk zijn van nog heel wat andere faktoren dan louter dié in verband met het klassieke ‘ziek-zijn’. Als nood, behoefte en verlangens qua gezondheidszorg niet door een begripsomschrijving gespecifieerd worden, dan kan dit aanzien worden als onbeperkt. Het niet willen inzien van de relatie van en de tegenstellingen tussen gezondheid-aspiraties enerzijds en de maatschappelijke strukturen en hun funktioneren anderzijds, het poneren dat gezondheid en gezondheidszorg boven alles staan, het weigeren rekening te houden met welk ander maatschappelijk element ook, zulke houding wordt gewoonweg door de samenleving van heden niet meer aanvaard.

2. Het lijkt evident dat de gezondheidszorgen - dus zeker de artsen - zó opgeleid worden dat ze kunnen beantwoorden aan wat door de samenleving, binnen het gezondheidszorg-systeem van die samenleving, van hen wordt gevraagd en verwacht.

De coördinatie van de gezondheidszorg, organisatie van de oplei-

[p. 50]

ding van de gezondheidszorgen, blijkt echter een zeer moeilijke opdracht in ons land.

Er mag gesteld worden dat het een essentiele vereiste is, willen we een opleiding krijgen geschikt voor de arts van morgen, dat de opleidingsdoelen en -normen vastgelegd worden onder de gedeelde en gemeenschappelijke verantwoordelijkheid én van de instantie verantwoordelijk voor het gezondheidszorgbeleid, in casu het Ministerie van Volksgezondheid en dat van Sociale Voorzorg, van de ene kant én van de gezagdragende instantie voor onderwijs, het Ministerie van Nationale Opvoeding, anderzijds.

Dit is klaar en duidelijk neergeschreven door de commissie van de Europese Economische Gemeenschap in haar rapport ‘Study of Education of the Health Professions in the Context of Health care Systems’ (Paris, 1975):

‘We reject the notion of an educational enterprise slavishly subservient to current health care practics; equally we reject the notion of an educational enterprise pursuing its own aims, independently of the needs of society and of health care systems. Instead we have sought to identify means whereby education and health care can unite in a partnership aimed at a series of mutual changes, as improved health care systems of the future evolve’.

3. Het opleidingsconcept moet onder meer beantwoorden aan volgende vier vereisten (Coombs P.H. - 1970)

a.	het concept moet geïntegreerd zijn in de algehele optiek van een bredere economische en sociale ontwikkeling;
b.	het moet op zich zelf ruimvattend zijn en alle aspekten van een opleidingsproces aan bod laten komen zodat een harmonische evolutie van elk onderdeel mogelijk is;
c.	het moet integraal deel uitmaken van het onderwijsbeleid in zijn geheel en nauw aansluiten bij het proces van de beleidsbeslissingen en bij het operationaliseren;
d.	tenslotte moet het concept ook toekomst-gericht zijn, d.w.z. het moet tevens zeer flexibel zijn.

Het planmatig opzetten van een opleiding impliceert een ‘open’ systeem dat beantwoorden kan aan externe en interne stimuli, daar waar de traditionele benadering, typisch voor een gesloten systeem, hooguit slechts vatbaar is voor interne momenten. In de eerste modaliteit worden doelstellingen geformuleerd, wordt een planningsmechanisme voorzien, een programmatie opgesteld en een controle systeem ingebouwd; het tweede stelsel - de klassieke faculteitsprocedure van nu - is hoofdzakelijk gebaseerd op traditionele gewoonten en intuïtie en er wordt meestal maar zowat bijgesleuteld t.g.v. acute lokale crisis-toestanden.

De eerste stap te zetten door een onderwijscommissie van de medische faculteit belast met de herziening van een curriculum zou zijn, op basis van een inventaris van de gekende noden, behoeften en verwachtingen: het formuleren van haalbare doelen in de opleiding.

Daarbij zal moeten worden nagegaan in hoeverre de nu gekende noden aan gezondheidszorg worden opgevuld door de kennis in de bio-

[p. 51]

medische wetenschappen, met daarbij een onderzoek in hoeverre het door de bio-medische wetenschappen bestreken terrein van de noden, de facto, door de praktijk van de geneeskunde wordt gedekt (figuur 1)

Vervolgens zou de fakultaire onderwijscommissie moeten:

-	een keuze maken uit de biomedische kennis van vandaag, van datgene wat in aanmerking komt tot lenigen van de vastgestelde noden aan gezondheidszorg en deze kennis in het onderwijsprogramma primordiaal aanbieden;
-	de kennis, vaardigheden en attituden van de artsen wat betreft de praktijk van de geneeskunde, opvoeren en uitbouwen zodat een maximaal terreingebied van de noden en van de bio-medische kennis wordt bestreken.

4. Het lijkt nu wel denkbaar het onderwijsaanbod in te delen in een basispaket dat elke arts moet kunnen hanteren en een aantal bijblokken, bestemd respectievelijk voor de klassieke orgaanspecialisten, voor de specifiek getrainde huisarts, voor de sociaal-geneeskundige en voor de arts met research-ambities.

Daarenboven moet de mogelijkheid voorzien worden van een brede waaier van keuze-vakken, zodat ruim tegemoet gekomen wordt aan de individuele aspiraties.

Dit systeem bevestigt de prioriteit waarover men het nu toch wel in alle beleidsmiddens eens is, nl. dat de eerstelijnsgezondheidszorg de hoeksteen van het ‘medisch bedrijf’ is en dit aspekt dan ook de kern van de opleiding moet uitmaken. Het invoeren van keuze-vakken vrijwaart tevens de specialisatie-mogelijkheid reeds binnen het basis opleidingsschema.

5. Bij het opstellen van het onderwijsaanbod zal moeten gerekend worden met de toegenomen betekenis van de gedrags- en maatschappijwetenschappen, die dus een plaats in het denken en in de opleiding van de arts verdienen. Daar voor deze wetenschappen geen vóóropleiding bestaat in het middelbaar onderwijs, behoort hieraan extra aandacht te worden gegeven.

Voorts is te voorzien dat de sociale omstandigheden van het medisch werk, en daarmee de taken van de arts, snel veranderen. In onze streken is de bevolking meer mondig, het verwachtingspatroon hoger, de behoefte aan openheid en verantwoordelijkheid groter dan weleer, terwijl tevens de morbiditeit meer door chronische dan door acute ziekten wordt bepaald, meer met leefgewoonten en psycho-sociale faktoren (‘beschavingsziekten’) dan met exogene biologische bedreiging (infektieziekten, gebreksziekten) heeft te maken.

Dit houdt in dat in de opleiding bewust moet worden gewerkt aan het aanbrengen van geschikte attitudes en motivatie voor nieuwe rolvervulling door de arts. We moeten hierbij denken aan de verschuivingen van curatieve naar preventieve geneeskunde van intra- naar extramurale zorg, van individuele naar groepsgerichte gezondheidszorg.

Zonder de hulp van recente onderwijskundige inzichten zullen de faculteiten de taakverzwaring niet aankunnen die uit het voorgaande volgt. On-

[p. 52]

derwijskundig inzicht kan ons bv. leren dat toename van benodigde kennis niet hoeft te leiden tot toename van de te doceren stof. Eerstens niet, omdat er geen relatie is tussen wat men doceert en wat wordt geleerd.

Tweedens niet, omdat wat wordt geleerd, snel wordt vergeten wanneer de kennis nadien niet wordt benut. Ten derde niet, omdat veel niet gedoceerde materie voor de student gemakkelijk toegankelijk blijkt na een aantal welgekozen leerervaringen op aanverwante gebieden.

Dit ‘transfer’-effekt treedt vooral op na ervaringen met het zelfstandig verwerven van kennis (Prof. J. Thung R.U. Leiden).

6. Op basis van een aanpassingswetgeving aangaande het Universitair Onderwijs en daterend van 1953 werden vanaf eind '68 mogelijkheden geschapen tot herzien van cursussen, werkzaamheden en praktische oefeningen welke leiden tot de titel van kandidaat in de geneeskundige wetenschappen en tot die van doctor in de genees- heel- en verloskunde.

De regering heeft er alsdan toe besloten een grotere soepelheid te geven aan het programma van het universitair onderwijs en in dit opzicht meer vrijheid aan de universiteiten toe te staan. Er wordt een zeer duidelijk onderscheid gemaakt tussen de begrippen ‘examenvakken’ enerzijds en ‘onderwijsprogramma’ anderzijds. De wet beperkt zich tot het in grote trekken omschrijven van de examenvakken en tot de opsomming van de bijzonderste takken van de wetenschap die zij onontbeerlijk acht voor wetenschappelijke en professionele vorming van de toekomstige gediplomeerden. De inrichting van de cursussen, oefeningen en practica die nodig zijn om de studenten voor te bereiden op de examens in de door de wet bepaalde vakken, behoort uitsluitend tot de bevoegdheid van de Raden van Beheer van de Universiteiten, na raadpleging van de Faculteiten.

‘De universiteiten zelf zullen vrijelijk en bestendig de cursussen, oefeningen en practica kunnen aanpassen aan de vooruitgang van de wetenschap, aan de wisselende omstandigheden waaraan de uitoefening van het beroep onderhevig is en aan de plaatselijke noodwendigheden’ (Verslag van de Gemeenschappelijke Commissie van de Koninklijke Vlaamse Akademie voor Geneeskunde van België en de Académie Royale de Belgique (Jaarboek en Verslagen XXV).

Het K.B. van augustus 1967 laat dan ook toe dat facultaire commissies de cursussen en de verdeling ervan, per studiejaar zouden vastleggen op basis van de in dat K.B. vastgelegde vakken die in feite de studiematerie van de geneeskundige studies zeer breed omschrijven.

7. Er moet helaas worden vastgesteld dat de raden van beheer van de meeste van onze universiteiten en de medische fakulteiten zelf, zich tot nog toe beperkt hebben tot het hersteken van de traditionele kaarten uit het meer dan honderd jaar oude kaartenboek om te komen tot een curriculum met een reeks cursussen, dezelfde als honderd jaar geleden. Die cursussen worden gedoceerd door steeds maar enger en enger gespecialiseerde vakmensen, binnen de voor de buitenwereld hermetisch gesloten ivoren toren van een akademisch ziekenhuis of een

[p. 53]

biochemisch laboratorium en zonder enige onderlinge coördinatie noch globale evaluatie.

Het wordt de hoogste tijd dat daarin verandering komt! De juridische en administratieve mogelijkheden tot aanpassing van het opleidingsschema zijn er. Eveneens hebben we voldoende gegevens wat betreft de noden en behoeften in de gezondheidszorg. Ten derde zijn er duidelijk tendenzen inzake de organisatie van de gezondheidszorg uitgestippeld door het beleid. Wat ontbreekt er dan opdat een adekwate, wetenschappelijke- sociale- en economisch verantwoorde hervorming van de opleiding voor artsen zou tot stand komen? Meerdere redenen kunnen daarvoor worden aangevoerd. Ze liggen verscholen binnen en buiten de akademische wereld.

Als lid van de universitaire gemeenschap, zal ik mij beperken tot de akademische wereld:

-	ik durf te stellen dat verantwoordelijk zijn voor de inertie, dié academici die alleen wetenschappelijk blijken te zijn in hun eigen vakgebied en elke onderwijsvernieuwing in de kiem smoren met het argument dat alleen zij over dat onderwijs kunnen en moeten beslissen.
-	ik meen verantwoordelijk te mogen achten dié academici die, als wereldvreemde specialisten, blind en doof blijven voor wat zich afspeelt buiten de universitaire ziekenhuizen en laboratoria;
-	ik wil verantwoordelijk stellen dié artsen-academici die systematisch de medewerking verwerpen van onderwijskundigen in de medische fakulteit met als argument dat alleen een arts onderricht kan en mag geven aan artsen;
-	ik acht verantwoordelijk dié academici die om persoonlijke of om corporatieve redenen vernieuwingen tegengaan omdat ze menen dat zulks hun eigen prestige of dat van hun corps zou benadelen;
-	tenslotte zijn er - de meesten - die, onbewust, vrees hebben voor elke vernieuwing en zich de vraag stellen of het werkelijk zo veel beter zal zijn met die ‘artsennieuwe-stijl’.

Een antwoord krijgen op de vraag of de artsen die in de toekomst anders zullen opgeleid worden, beter zullen zijn dan nu, kan enkel als men doelen heeft geformuleerd.

Als we duidelijk haalbare doelen hebben vastgelegd, dan zullen we inderdaad over tien jaar de dan functionerende arts kunnen beoordelen, met name ten overstaan van die vastgelegde doelen.

Wat voor redenen er ook mogen zijn, het is wellicht nog niet te laat opdat de universitaire instanties hun verantwoordelijkheden nemen.

John Locke heeft eens geschreven:

‘Wat de opvoeding voor onze kinderen aangaat, het gezond verstand zegt ons hen in de eerste plaats datgene aan te leren wat voor hen nuttig kan zijn tijdens hun verder leven, veeleer dan te willen hun hersenen overladen met absurditeiten die ze toch onmiddellijk weer vergeten, vermits ze er nooit zullen moeten gebruik van maken’.

Het is de hoogste tijd dat het hoger

[p. 54]

onderwijs, en de fakulteiten van geneeskunde in de eerste plaats, het gezond verstand in ere herstellen!

Bibliografie
-	Present state and future needs of general practice The Royal College of General Practitioners Reports from General Practice XIII - 5 - London 1970
-	Discussienota Specifieke Opleiding Huisartsen - juli 1973 I.O.H. Nederland
-	Tot een Hoeksteen Over een toekomst van de huisartsgeneeskunde binnen en buiten de medische fakulteit H.J. Dokter De Erven Bohn B.V. - Amsterdam 1973
-	Medische Opleiding. Veranderingen in het curriculum van de medische fakulteit te Nijmegen A. Th.L.M. Mertens Ned. T. Geneeskunde 1966, 110, (1706-1708)
-	Les réformes des études médicales envisagées à l'école de médecine de l'université de Harvard (Etats-Unis) J. Crabé Louvain Med. 1967, 86, (287-93)
-	Reforms and new trends in medical undergraduate education Council of Europe - Strasbourg 1972.
-	Medisch Onderwijs in ontwikkeling Studiejaar 1974-75 - Medische Faculteit Maastricht H.A. Tiddens, R.G.J. Willeghagen, W.H.F. Wijnen Medisch Contact, 1975, 30, (1077-85).
-	The General Practitioner in Europe A description of his work and the main aims for his training The Royal College of General Practitioners - London 1973.
-	Report on the European Conference on teaching General Practice Brussels 02-04/10/70 Acco - Leuven 1971
-	The future general practitioner Learning and Teaching The Royal College of General Practitioners - London 1972
-	Relevance of educational planning to health problems Report on a Working Group WHO Region. Off. Eur. - Copenhagen 1976
-	Attitude changes during medical schools: a review of the literature A.G. Rezler J. Med. Educ. 1974, 49, (1023-1030)
-	Why continuing Medical Education G.F. Miller Bullet. N.Y. Acad. Medic. 1975, 51, (701-705)
-	Health Practice Research F. Grundy; W.A. Reinke Publ. Health Paper n^o 51, W.H.O. - Geneva 1973
-	Power and dissent in the Medical School S.W. Bloom Free Press - New York 1973