De Vlaamse Gids. Jaargang 61

[p. 55]

Met de studenten op weg naar een nieuwe gezondheidszorg?

Jan de Maéseneer (26)
Student vierde doktoraat geneeskunde Rijks Universiteit Gent.
Getrouwd met Anita de Winter, medestudente en samen met haar actief in de acties van de studenten geneeskunde 1976-'77 enz.

Evolutie in de mentaliteit van de studenten geneeskunde

In april 1964 staken de studenten geneeskunde solidair met de Syndikale Artsenkamers van dokter Wijnen voor het veilig stellen van de privilegies van het artsenkorps⁽¹⁾. Op 9 oktober 1976 betogen 500 studenten geneeskunde tégen de Staten-Generaal van dokter Wijnen, waar de demagogie en de financiële doktersbelangen centraal staan. Blijkbaar is er toch iets veranderd. Hoe is dat proces verlopen? Zonder volledig te kunnen zijn, enkele duidelijke ‘tekens aan de wand’.

De studenten van de fakulteiten geneeskunde onderscheidden zich rond het einde van de jaren zestig in weinig van de studenten van andere fakulteiten: enige heidelberger-studenten-aktiviteiten beheersen de vrijetijdsbesteding en wie zich iets of wat ernstig nam, was lid van een of andere diskussie-klub. De revolterende studenten-bewegingen van '68-'7O gingen vrij oppervlakkig voorbij aan de brede lagen van de studenten geneeskunde. Hier en daar brachten kleine groepjes wel een en ander in beweging b.v. de marxistisch-

(1) ‘In Wallonië nam de solidariteit van de studenten geneeskunde de vorm aan van een les-staking. De mededelingen die hun respektievelijke kringen verspreidden, waren in duidelijke termen opgesteld: te Brussel verklaarde de “Cercle de Médecine” en de “Cercle des Hôpitaux” van de U.L.B., die op 2 april hun volledige steun aan de Syndikale Kamers hadden toegezegd, dat zij bereid waren over te gaan tot “uiterste middelen” als de regering volhardde in haar opzet de dokters een wet op te leggen die hen in de onmogelijkheid zou brengen hun opdracht ten volle te vervullen.
Aan de universiteit van Luik nam de A.R.E.M. (Association Royale des Etudiants en Médecine) stelling vóór de artsenstaking, evenals de Chambre Syndicale des Etudiants en Médecine de l'université de Liège (opgericht op 11 december '63)’ - (vertaald uit C.R.I.S.P., courrier hebdomadaire n^o 239, 17 april 1964)

[p. 56]

leninistische beweging met o.a. Kris Merckx in Medica-Leuven. In Gent ontstond rond 1970 de Socio-Medikale Werkgroep (S.M.W.) n.a.v. de staking van de arbeiders van ‘Vieille Montagne’ (loodfabriek) voor gezonde werkomstandigheden. Het verband tussen ziekte en woon-, werk- en leefomstandigheden werd duidelijk gelegd en de kapitalistische produktiewijze werd aangewezen als de ziekmakende faktor in de maatschappij.

Hoewel tot 30 à 40 t.h. van de studenten geneeskunde in Gent ‘De Lastige’, het blad van de S.M.W. las, kan men niet beweren dat de maatschappij-kritische tendens bij de meerderheid van de studenten leefde. Wel ontstonden hier en daar aktiviteiten i.v.m. de opleiding en zogenaamde ‘studiekommissies’, die met wisselend sukses vaak erg theoretische teksten opstelden ter verbetering van de opleiding.

In 1974 kwam, althans in Leuven, wel een doorbraak naar een bredere basis ter gelegenheid van de studieweek: ‘een ander beeld van de gezondheidszorg’ (11-16/3/'74). De organisatoren van deze week zagen het zo:

‘In deze informatie- en studieweek zouden twee benaderingswijzen centraal staan, aansluitend met recente stromingen in de gezondheids- en welzijnszorg. Dit zijn dan:

-	de tendens de geneeskunde terug meer doelbewust mens- of patiëntsgericht te maken;
-	de vaststelling dat gezondheidszorg een probleem is van verschillende groepen en deskundigen, dus waarin de SAMENWERKING van essentieel belang is.

Beide zijn niet of bijna niet terug te vinden in de medische opleiding. Dit gericht zijn op de mens als totaliteit, en de daaruit voortvloeiende samenwerking (teamverband) zouden tijdens deze week gekonkretiseerd worden in de diskussie rond buurtgezondheidswerking.’⁽²⁾

In Gent was de Socio-Medikale Werkgroep intussen afgestudeerd en zorgde werkgroep Mordicus via zijn aktie tegen de reklame-praktijken van de farmaceutische industrie en via verschillende ‘alternatieve lessen’-reeksen voor een bredere bewustwording rond gezondheidszorg.

De grote groep van de studenten bleef echter relatief rustig bij al dit gebeuren. De opleiding bleef fundamenteel ongewijzigd: hoofdzakelijk gericht op het verwerven van vaak theoretische kennis over (veelal specialistische) aspekten van het somatisch ziek-zijn en hier en daar in de marge een geïsoleerd experiment: huisartsopleiding te Leuven, projektonderwijs met werkgroepen in de kursus Sociale Geneeskunde te Gent. Enkel de Universitaire Instelling Antwerpen deed een meer globale poging tot een vernieuwd curriculum.

(2) Uit de brochure, Een ander beeld van de gezondheidszorg (p. 4) uitg. Medica-Leuven, maart '74

De dreigende verlenging van de huisartsopleiding tot 9 jaar brengt een stroomversnelling teweeg

Numerus clausus... een proefballonnetje

Begin 1975 werd op verschillende plaatsen, o.a. door de staatssekretaris voor wetenschapsbeleid, gesproken

[p. 57]

over de mogelijke invoering van een numerus clausus in de fakulteit geneeskunde. Als reaktie op deze berichten, organiseerden de Vlaamse studenten geneeskunde zich in de INUK, de Interuniversitaire Kommissie van de Vlaamse studenten geneeskunde. In de INUK zaten vertegenwoordigers, op representatieve wijze verkozen door de studentenorganisaties van de verschillende fakulteiten geneeskunde. INUK reageerde op de geruchten rond numerus clausus met een perskonferentie en een brochure die stelde dat er geen enkele reden was om blind een numerus clausus in te voeren en dat eerst dringend werk moest worden gemaakt van een grondige terreinverkenning i.v.m. de noden van de gezondheidszorg en een koherent gezondheidsbeleid diende uitgewerkt.

Dit verplichtte de studenten zélf aan het werk te gaan: het gezondheidsbeleid werd bestudeerd en men probeerde een eigen visie te ontwikkelen.

Februari '76: de verlenging van de opleiding: een donderslag bij heldere hemel

Op 27 februari '76 verschijnt in de Hoge Raad voor Geneesheren-Specialisten⁽³⁾ de Nota betreffende de huisartsgeneeskunde van de hand van de Leuvense prof. dr. A. Lacquet, waarin gepleit wordt voor de verlenging van de opleiding tot huisarts. Tijdens de vergadering van de Hoge Raad wordt onder druk van de Syndikale Artsenkamers van dr. Wijnen voorgesteld van de huisarts een specialist te maken met twee jaar postgraduaat opleiding na de 7 jaar.

Het is van belang even te onderzoeken HOE de huisarts-problematiek in de Hoge Raad voor Geneesheren-Specialisten terecht kwam. Het verhaal begint bij het akkoord artsenziekenfondsen van 22 december 1975, waarin o.a. het punt over de 20 t.h. loonsverhoging voor huisartsen die 100 u. bijscholing hadden gevolgd, was opgenomen. In de brief waarin de toenmalige minister van Sociale Voorzorg bevestigt dat de regering het akkoord goedkeurt (op voorwaarde dat de 20 t.h. slechts op 1-10-'76 ingaan), staat: ‘Daarenboven heeft de regering de minister van Volksgezondheid de opdracht gegeven een erkenningscommissie op te richten, die, in een uiteindelijk en definitief stadium, gelast wordt met de erkenning van huisartsen die een aanvullende opleiding hebben genoten.’ Minister De Saeger verwees het probleem naar de Hoge Raad, hoewel het in eerste instantie niet de bedoeling was een huisarts-specialist te kreëren. Het is dan ook met meer dan gewone verbazing dat men op de officiële uitnodiging voor de werkgroep-vergadering van de Hoge Raad op 2 april '76 leest: ‘Agenda: erkenningskriteria voor geneesheren-specialisten in de algemene geneeskunde’.

Deze korte historische schets leert ons twee belangrijke zaken:

1)	de ‘huisarts-specialist’ is een direkt gevolg van de bijscholingskwestie en de 20 t.h. loonsverhoging;
2)	blijkbaar hebbende Syndikale Artsenkamers van dr. Wijnen een grote invloed op de administratie van Volksgezondheid.

(3) De Hoge Raad voor Geneesheren-Specialisten is een adviesorgaan binnen het Ministerie van Volksgezondheid en verstrekt adviezen inzake de opleiding tot specialist (kriteria voor en erkenning van stagemeesters en -diensten, duur en inhoud van de postgraduate opleiding). Deze Raad groepeert de 25 erkenningskommissies voor de 25 specialismen (K.B. 19/10/'71)

[p. 58]

Reakties van de studenten geneeskunde

Op een perskonferentie reageerden de studenten in volgende termen:

*	Neen: aan het post-graduaat huisartsgeneeskunde: dit betekent een nodeloze verlenging van de studieduur en een verkapte vorm van sociale selektie. Overigens wordt op die manier een manke opleiding achteraf bijgesleuteld: een groot aantal overbodige en irrelevante kursussen blijft behouden.
*	Neen aan de huisarts-specialist: de huisarts heeft een specifieke taak in de eerste lijnsgezondheidszorg, duidelijk onderscheiden van de taak van de specialisten in tweede en derde lijn. Hij is de figuur die het eerste kontakt met de patiënt begeleidt en instaat voor de kontinuïteit van de verzorging.
*	Neen aan de twee soorten huisartsen: het onderscheid tussen bijgeschoolde en gewone huisartsen op basis van 100 u. formele aanwezigheid op zogenaamde bijscholingslessen, vaak in artsen-syndikaal milieu georganiseerd, is geenszins verantwoord.
*	Neen aan de 20 t.h. opslag voor bijgeschoolde huisartsen. Het is onverantwoord dat een reeds sterk bevoorrechte groep een buiten verhouding staande loonsverhoging in de wacht sleept’

De studenten gaven meteen hun eigen visie op de herwaardering van de huisarts, en pleitten voor de oprichting van een nationale instelling voor huisartsgeneeskunde, zonder vertegenwoordiging van artsensyndikaten, om de huisartsproblematiek grondig te herdenken.

Een wekenlange staking in de geneeskunde fakulteiten geanimeerd door talrijke volksvergaderingen, een massale nationale betoging in Brussel en een manifestatie op de vergadering van de werkgroep van de Hoge Raad op 2 april '76, ondersteunden deze standpunten. Op 23 april werden de studenten toegelaten op de vergadering van de Hoge Raad om er hun visie bekend te maken. Op 29 april '76 sturen de studenten een brief aan minister De Saeger waarin ze wijzen op een aantal merkwaardigheden i.v.m. de gang van zaken in de Hoge Raad, meer in het bijzonder wat betreft het gebruik van de term: ‘geneesheer-specialist in de algemene geneeskunde’. Deze brief bleef blijkbaar niet zonder resultaat want de officiële aankondiging voor de vergadering van 24 september '76 vermeldt: ‘Agenda: erkenningscriteria voor huisartsen’!!!

Een vervolgverhaal met ontelbare afleveringen

Hel verhaal van de gang van zaken in de Hoge Raad bij de bespreking van de herwaardering van de huisarts is een troosteloze story die de grijsheid en ideeënarmoede van de beleidsvoerders en de zwakheid van de met dische fakulteiten enerzijds en de invloed van de Syndikale Artsenkamers van dr. Wijnen anderzijds, ten overvloede illustreert. We zetten de feiten vlug op een rijtje: het negeren van elke ernstige dialoog door de Hoge Raad zowel met de huisartsen als met de studenten, het gesjacher met bijscholing in de zin van: ‘1 uur les = 2 uur

[p. 59]

training = 3 uur naar dia's kijken’! enz...; het toevoegen van een minderheid huisartsen aan de Hoge Raad voor Geneesheren-Specialisten om de schijn te redden; het dreigen met ontslag door prof. dr. Halter, voorzitter van de Hoge Raad en zijn feitelijke weigering de zittingen over het huisartsprobleem voor te zitten, en tenslotte het kompromis dat op 9 maart '77 door de administratie van Volksgezondheid ter goedkeuring werd rondgestuurd: in een overgangsfase tot 1981 zullen de afgestudeerde huisartsen. alvorens erkend te worden 200 u. ‘bijscholing’ moeten volgen gedurende twee jaar.

Volgens de studenten is dit een rechtstreekse voorbereiding voor het invoeren van het postgraduaat in de huisartsopleiding en de verlenging van de studieduur tot negen jaar.

Een nieuwe visie op de gezondheidszorg

Een vaststelling: een werkelijk gezondheidsbeleid ontbreekt

Het is een trieste vaststelling dat vrijwel alle betrokken groepen het er over eens zijn dat een werkelijk gezondheidsbeleid ontbreekt in ons land. Bij een dergelijke algemene vaststelling moeten we niet lang blijven stilstaan, wel kunnen we enkele oorzaken aanstippen:

-	het beleid is er nog niet toe gekomen een gecentraliseerd onderzoeksorgaan op te richten, dat in staat is de feitelijke toestand te overzien, prognose kan doen over de evolutie in de toekomst, en een begin kan maken met de meer fundamentele uitwerking van een behoeftenbepaling en optimale aanwending van de beschikbare gelden;
-	moet het nog herhaald worden dat een gekoördineerd beleid onmogelijk wordt als de bevoegdheden versnipperd zijn over verschillende instanties en onderling slecht afgebakend zijn?
-	mag het zwaartepunt van de beslissingsmacht nog blijven liggen bij slechts twee betrokken groepen, artsenorganisaties en ziekenfondsen, in de kommissies van het R.I.Z.I.V. (Rijks-Instituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering). Deze struktuur garandeert niet de direkte belangenverdediging van de sociaal-verzekerde, en de ruimere medezeggingschap van andere groepen uit de samenleving.

Hoe ziet INUK de herwaardering van de huisarts?

INUK ziet de huisarts als de persoon die de eerste opvang van de patiënt met problemen doet, die het probleem met de patiënt bespreekt in al zijn aspekten. De huisarts kent de familiale en sociale achtergrond van de patiënt en kan instaan voor de kontinuïteit van de zorgen. Door zijn rechtstreeks kontakt met de woon-, leef- en werksituatie van de patiënt, is de huisarts in staat de ziekmakende faktoren in de maatschappij op te sporen en wantoestanden aan te klagen.

Een aantal problemen kan de huisarts zelf oplossen, voor andere is hij aangewezen op andere werkers in de eerste lijn: maatschappelijk werkers,

[p. 60]

psychologen, wijkverpleegkundigen. Soms moet de patiënt naar de specialist verwezen worden (tweede lijn). De taak van de huisarts is hier de patiënt te begeleiden in de soms ingewikkelde doolhof van ziekenhuizen en andere voorzieningen. Door het bijhouden van een dossier, dat alle informatie centraliseert, kan de huisarts een overzicht behouden over het geheel van zorgen en behandelingen die de patiënt ondergaat.

Echelonnering van de gezondheidszorg en afschaffing van de betaling per prestatie: twee basisvoorwaarden voor een betere gezondheidszorg

Preventief werk, informatie van de patiënt, kontinuïteit van de verzorging zijn slechts goed mogelijk wanneer een duidelijke strukturering van de gezondheidszorg aan bod komt. Momenteel staat de huisarts in een konkurrentie-positie met andere huisartsen, met verplegenden, met verschillende specialisten.

Op de eerste lijn, moet een rechtstreekse toegang van de patiënt tot de huisarts, maatschappelijk werker... mogelijk zijn. Een sisteem waarbij de patiënt wordt ingeschreven bij een bepaalde huisarts lijkt wenselijk, op voorwaarde dat er voldoende mogelijkheid tot soepele verandering van huisarts mogelijk blijft. De tweede lijn (specialisten, allerlei gespecialiseerde opvangcentra...) zou pas kunnen ingeschakeld worden via een verplichte verwijzing door de eerste lijn.

Op die manier kan via een multidisciplinaire aanpak een integrale benadering (psycho-socio-somatisch) mogelijk worden.

Men kan er echter niet genoeg de nadruk op leggen hoezeer de betaling per prestatie allerlei initiatieven op dit vlak en dus een kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg in de weg staat. Er dient dringend werk gemaakt van een ander betalingssysteem.

Inspraak van de bevolking in de gezondheidszorg op wijk- en buurtniveau

Geleidelijk aan zal men m.i. moeten evolueren naar meer gestruktureerde samenwerkingsverbanden op wijk- en buurtniveau. Wijkgezondheidscentra, waarin een team van gezondheidswerkers samen instaan voor de gezondheidszorg van een groep sociaal-verzekerden is een mogelijk alternatief. Hierbij is het echter van belang geen bureaukratische, onpersoonlijke ‘welzijnsfabrieken’ op te zetten. Daarom moeten deze centra groeien met rechtstreekse inspraak en onder kontrole van de plaatselijke bevolking; de mensen moeten uiteindelijk zelf hun gezondheidszorg in handen kunnen nemen.

Hervorming van de opleiding: medevoorwaarde voor een betere gezondheidszorg

Dat de opleiding mank loopt, hoeft geen betoog. Toekomstige huisartsen worden gedurende de eerste jaren belast met zuiver positief wetenschappelijke vakken, die slechts indirekt met geneeskunde verband houden en hun geduld en motivatie zwaar op de proef stellen. In de doktoraten blijft de opleiding zeer theoretisch en opgesplitst in afzonderlijke vakken, gedoceerd door specialist-geneesheren. Aan de verwachting van een koherente oplei-

[p. 61]

ding tot de praktijk van huisarts wordt niet voldaan.

Hoe zou het anders kunnen?

Hoewel de opleiding niet los te denken is van een globale verandering in de gezondheidszorg (het selektieprobleem van de studenten geneeskunde b.v. zou al heel wat vereenvoudigen als de financiële toestand van de arts niet zo aantrekkelijk was...), lijken volgende punten mij toch belangrijk:

-	De selektie: gebeurt momenteel op (louter geheugenwerk i.v.m.) positief wetenschappelijke vakken. Praktische aanleg, kontaktname met patiënten... zouden (o.a. via verpleegstages in het eerste jaar) zeker een beter zicht geven op de geschiktheid voor het funktioneren als arts.
-	Het kontakt met de sociale realiteit dient gestimuleerd. Opleiding in steriele akademische ziekenhuizen vervreemdt de student van de latere praktijk in de maatschappij.
-	De opleiding richt zich hoofdzakelijk tot lichamelijke ziektes. Adekwaat leren aanpakken van psycho-sociale problemen dient ingebouwd. Dit veronderstelt een relatieve toename van het pakket menswetenschappen t.o.v. de natuurwetenschappen.
-	Het aksent in het leerproces dient verschoven van het individueel verwerven van kennis, naar het gezamenlijk leren oplossen van problemen. Groepswerk en projektonderwijs kunnen daar een belangrijke bijdrage toe leveren.
-	Een diversifiëring van de opleiding is noodzakelijk; een duidelijke definiëring van wat iedereen moet kennen (= truncus communis) enerzijds en wat voor bepaalde opties (huisarts, maatschappelijke gezondheidszorg, specialisatie, research) dient uitgediept, zal meer reliëf brengen in het huidig, vaak onoverzichtelijk aanbod.
-	Een verlenging van de huisartsstage (momenteel één tot twee maanden op zeven jaar opleiding) en een adekwate begeleiding ervan, zullen de huisarts beter voorbereiden op zijn taak in de eerste lijn.

_**_*

De studenten geneeskunde zijn door de akute konfrontatie met het probleem van de verlenging van de studies in een stroomversnelling terecht gekomen. Het werd duidelijk dat de herwaardering van de huisarts een andere organisatie van de gezondheidszorg en een nieuwe visie vereiste. Een anders georiënteerde opleiding is mede voorwaarde tot het vormen van artsen die deze visie kunnen realiseren.

De nieuwe gezondheidszorg zal er m.i. zeker niet komen vanuit de studenten-beweging. Daartoe moet eerst de gepriveligieerde positie van de arts in onze samenleving gesloopt worden. Dit is een lange strijd waarin vooral de druk vanuit de sociaal-verzekerden en hun organisaties een belangrijke rol kan spelen.

Waar in dit artikel stellingen van INUK werden vermeld werd dit duide-

[p. 62]

lijk aangegeven. De overige standpunten neemt de auteur zelf voor zijn rekening.